老年高血压伴血脂异常的治疗.ppt

老年高血压伴血脂异常的治疗,解放军总医院 叶平,目 录,老年高血压伴血脂异常人群现状 加强老年高血压人群多危险因素综合控制 老年高血压人群调脂获益与风险权衡分析,中国人口已进入快速老龄化阶段,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,2001 2020年 年人口增长率,2001-2020年年人口增长率%,0.66%,3.28%,2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口的1/5 到2050年，中国老龄人口将达4亿,人口老龄化带来 更高的心血管疾病发生率和死亡率,随年龄增加， 心血管疾病发病率增加,随年龄增加， 心血管疾病死亡率增加,心血管发病率%,男性,女性,NHANES（国家健康和营养调查）：1999-2004,美国：2004,死亡人数（千）,心血管疾病,癌症,NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（国家心肺与血液研究所）,年龄,年龄,2002年中国营养与健康调查,年龄与LDL-C的关系:年龄越大,LDL-C越高,老年高血压患者血脂升高对心血管系统的协同危害,Framingham心脏研究中心对19901995年的数据分析： 高血压患者血脂异常的发生率明显高于血压正常者(男性53%比37% , 女性43%比20% )。 高血压与血脂异常合并存在将增加动脉粥样硬化及心血管疾病的患病率及死亡率,可以使心血管疾病的风险增加34倍 。,Arch Intern med,1999,159（18）：2206-2212,高血压与血脂异常的相关性,血管内皮功能的改变 血脂异常（ox-LDL）对血管内皮功能的影响 胰岛素抵抗为基础的多种危险因素的聚集 高甘油三酯血症、低HDL-C和小密LDL增多 遗传背景与环境因素相互作用 高血压家族中有显著的血脂异常聚集现象 家族性脂质异常高血压（familial dyslipidemic hypertension）,中国队列研究：老年高血压人群 血脂与心血管事件危险,对于一个60岁的非吸烟并有III级高血压者: 如果TC小于160mg / dl，10年发生心血管事 件的危险小于20； 如果TC大于200mg / dl ，10年发生心血管事 件的危险20-40。,中华心血管病杂志2003，12（31）：902-908,目 录,老年高血压血脂异常人群现状 加强老年高血压人群多危险因素综合控制 老年人调脂获益与风险权衡分析,中国成人血脂异常防治指南指出： 高血压是最重要危险因素,我国人群最重要的危险因素 高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗） 其它危险因素 吸烟 低HDL-C（40mg/dl） 肥胖（BMI28 kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,中国成人血脂异常防治指南人民卫生出版 2007年6月,国内外高血压指南明确规定: 高血压患者应积极调脂,有冠心病、外周动脉硬化病、脑卒中以及长期2型糖尿病的患者，TC135mg/dl,就应接受降脂治疗。 无心血管病史或有短期糖尿病的患者，预计10年心血管病危险20， TC 135mg/dl，也应接受降脂治疗。,Journal of Hypertension.2003;21(6):1011-1053.,高血压杂志2005;13(增刊):4-41,英国地区性心脏研究显示： 降压调脂增加冠心病获益,Eur Heart J. 2004;25:484-491.,ASCOT-LLA研究 央格鲁-斯堪的纳维亚人心脏事件试验降脂分支,Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT-LLA:降脂分支老年亚组,设 计：随机、双盲、安慰剂对照研究 入选病例：6570例（治疗组3286例；安慰剂组3284例） 年 龄： 60岁高血压患者 血脂水平：TC 250 mg/dL (6.5mmol/L) 观察时间：3.3年 治疗药物: 安慰剂或阿托伐他汀10mg,Lancet. 2003;361:1149-58,事件发生率（）,致死性冠心病和 非致死性心梗,冠心病事件,脑中风,36,29,27,Lancet.2003;361:1149-1158,总死亡,13,P=0.0005,P=0.0005,P=0.1649,P=0.0263,ASCOT-LLA研究 降压+调脂更有效减少高血压患者心脑血管事件,*事件数,事件累积发生率(%),5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,LLA 延长期结束,LLA研究结束,154*,100*,163*,249*,36% 降低 HR = 0.64(P0.001),36% 降低 HR = 0.64 (P0.0001),一级终点 Nonfatal MI and Fatal CHD,ASCOT-LLA延展研究,Eur Heart J. 2008,29:499-508,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,LLA延长期结束,LLA研究结束,121*,89*,166*,212*,27%降低 HR = 0.73(P=0.024),23% 降低 HR = 0.77 (P=0.013),事件累积发生率(%),二级终点 Fatal and Nonfatal Stroke,*事件数,早期应用他汀治疗的患者停止服药后，降低心血管终点事件风险的益处仍然得到保持。,在降压的同时， 降胆固醇早比晚更多获益,ASCOT-LLA延展研究,Eur Heart J. 2008,29:499-508,PROSPER研究:老年高血压亚组,设 计：随机、双盲、安慰剂对照研究 入选病例：3592例（普伐他汀组1799例；安慰剂组1793例） 年 龄： 70-82岁 血脂水平： TC 155348 mg/dL (49mmol/L) TG 530 mg/dL (6 mmol/L) 观察时间：3.2年 治疗药物: 安慰剂或普伐他汀40mg,Lancet 2002; 360:162330.,主要终点： 冠心病死亡；非致死性心肌梗死；非致死性中风 普伐他汀组：246（13.7） 安慰剂组：283（15.8%) 危险降低16（P0.91）,Lancet 2002; 360:162330.,血脂康组 0.6g，2次/d n=772,冠心病事件: 非致死性心肌梗死、致死性心肌梗死、冠心病猝死及其他冠心病死亡 其 他 事件: PCI/CABG的需求、脑卒中、肿瘤、意外死亡、自杀、其他死亡事件， 药物不良事件。,CCSPS老年高血压亚组,The Journal of Clinical Pharmacology2009; 49: 947-956.,安慰剂组 n=758,CCSPS研究4870例入选患者中,合并高血压的年龄60岁老年人群1530例,平均随访4.5年,最长随访达7年,开始服药后6-8周，其后每6个月随诊一次,CCSPS：血脂康有效调节老年高血压患者血脂异常,mg/dl,11.3% * 21.2% * 12.1% * 4.0% * * *,The Journal of Clinical Pharmacology2009; 49: 947-956.,与安慰剂组治疗后比较* P0.0001， * * P0.0031,与基线比较* * * P=0.0043,CCSPS：血脂康减少老年高血压患者再发冠脉事件,事件发生%,p=0.05,p=0.012,p=0.0009,38.2,29.2,36.3,The Journal of Clinical Pharmacology2009; 49: 947-956.,冠心病事件包括:非致死性AMI 致死性AMI 冠心病猝死 其他CHD死亡,22,p=0.003,CCSPS:合并高血压与无高血压史老年患者 事件发生情况,事 件 发 生 比 例 (%),合并高血压老年,无高血压史老年,P=0.0097,P=0.0151,P=0.0035,P=0.0824,CCSPS:合并高血压与无高血压史老年患者 降低事件危险情况比较,合并高血压与无高血压老年患者降低事件发生危险,合并高血压老年,无高血压史老年,38.2,47.8,29.3,43.7,36.3,32.0,49.2,10.8,目 录,老年高血压血脂异常人群现状 加强老年高血压人群多危险因素综合控制 老年人调脂获益与风险权衡分析,他汀在老年患者中应用,多种疾病并存,肝肾功能减低,不良反应发生率相对增高,从他汀治疗中获益,他汀在老年人中 的应用,老年人病理生理特点 突显“安全”的重要性,老年高血压患者常合并多种疾病，需要重视不同疾病对血脂代谢的影响 老年人常患有多种疾病及服用多种药物，注意监查药物的不良反应 联合降脂药物治疗混合型血脂异常时必须将安全性放在第一位，对于患有多系统慢性疾病的老年人联合用药更须谨慎,2007中国指南：安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,老年心血管病患者应慎重降脂 医学论坛报,对比年轻患者，相同剂量的他汀类药物，老年人比年轻患者血脂水平要多降3%-5%； 年轻患者增加一倍的剂量降LDL-C疗效增加6%，而老年患者只需增加半倍的剂量，可获同等疗效。 他汀类在老年人群中更容易出现不良反应。,老年人调脂谨慎药物强度,高倍剂量他汀类带来的安全问题,Clinical Biochemistry and Medicine, 1988. Am J Cardiol 2002;90:50K-60K,疗效反应,血脂康多种活性成分、协同作用,异黄酮：预防癌症 ，同时还有降脂、抗血栓、调节免疫功能、抗炎、抗氧化、抑制平滑肌增殖、舒张血管等； 麦角甾醇：增强人体的免疫力，可转化成维生素D,可促进老年人钙、磷的吸收。 GABA（-氨基丁酸）：保护脑缺血缺氧，降血压及抑制气道对各种炎症介质反应等作用； 20余种氨基酸：具有广泛的生理保护作用 微量元素（Mg、Ca、Fe、Al、Mn、Cu、Ag、Se）：镁 提高机体免疫功能、抗肿瘤，抑制骨质疏松；硒 抗肿瘤，保护血管，减少心血管疾病死亡,血脂康多成分协同作用, 带给高血压人群更多调脂外益处,保护血管内皮功能 抗炎作用 提高胰岛素敏感性 改善高血压患者脉压 改善高血压患者左室舒张功能 提高高血压患者血压达标率 提供高血压患者免疫调节,血脂康有效保护血管内皮,中国动脉硬化杂志,2001，9（3）：235 临床心血管病杂志,2002，18(4):169-170,血脂康增强内皮依赖性血流介导的舒张反应； 血脂康提高血NO水平 血脂康降低血内皮素水平,血脂康具有明显的抗炎作用,*P0.001,（单位：mg/L）,Circulation 2004,August24;915-920,血清hsCRP浓度治疗前后对比,中国糖尿病杂志，2001，9（3）:171-173,* P0.01，治疗前后、两组间均有显著性差异,胰岛素敏感试验Kitt值,1.38 * 0.34,1.01 0.19,0.93 0.38,0.93 0.24,0.92 0.27,0.93 0.21,每组n=30 治疗8周,血脂康提高胰岛素敏感性,血脂康对高血压患者脉压的影响,注：与治疗前相比 P 0.05； P 0.01,血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W,安慰剂+尼非地平20mg /d 24W,注：与治疗前相比 P 0.01,治疗组,对照组,中华内科杂志,2006（45）：811-814,血脂康改善高血压患者左室舒张功能,J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719,*,*,Em/Am比值,与安慰剂组相比*P0.01， * *P0.05,*,Em/Am比值：心肌舒张早期和晚期速度之比。,血脂康对高血压患者血压达标率的影响,治疗组：血脂康1.2g/d+硝苯地平40mg/d；对照组：安慰剂+硝苯地平40mg/d 24w 血压达标标准：140/90mmHg,中华心血管病杂志.2006（34）：886-889,血压达标病例,两组达标率比较P 0.01,时间,*,# #,*,# #,时间,*,#,与基线相比，&P=0.05 ，#P0.05， #P0.01； 与安慰剂组相比* P0.05， *P0.01,Journal of Human Hypertension,2009; 23(1):72-4,血脂康降低高血压患者血、尿微球蛋白水平,CCSPS：老年高血压人群长期使用