临床用药不安全现象剖析与防范.ppt

临床用药不安全现象剖析与防范,影响用药不安全的相关因素,药物的副作用和不良反应（ADRs）所致伤害 质量低下的药品制剂或过期药品所致伤害 假劣药品（Counterfeit Drugs）所致伤害 临床用药物治疗错误（medication errors, ME） 所致伤害 未知因素（如新的非预期副作用、未经临床试验 特殊人群的非预期用药反应）所致伤害,药物治疗错误的表现及危害,ME: 药品在临床处方、配发和使用过程中发生的错误 ME 是导致临床用药伤害, 威胁临床用药安全的重要因素之一 美国科学院医学研究所 （IOM）2000年估算： 美每年因医疗差错致死病例 44,000-98000例 消耗医疗费用达 170 亿至 290 亿美元 民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要 的医疗处治，而导致病情恶化 -The Report from The Institute of Medicine ,U S , 2000,药物治疗错误的危害,每 100 例非产科住院患者中发生 6.5 次 ADEs， ADEs 中 28 % 是可预防的 致命性的、严重 ADEs 中，42 %是可预防的 每例可预防的ADEs, 导致住院时间延长 4.6 天 受调研单位因ADEs导致医药费增加达$ 560万元 Bates DW et al: The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307,药物治疗错误与医疗安全,美国报道每年因医疗差错( medical error )致命达 98,000 例。 （Committee on Quality of Health Care in America， National Academy Press, 1999. P 233） 医疗差错中的 20 %与药物治疗错误有关。 （Thomas EJ et al. Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: Population based review of medical records. B M J 2000; 320 : 741 ）,19,不同类型药物治疗错误频度分析,医嘱错误（ordering process） 56% 书面医嘱的转录错误 （transcription of written orders） 6% 药品调制错误（pharmacy dispensing ）4 % 药物使用错误（administration ） 34% Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implication for prevention . JAMA 1995;274:29,药物治疗错误的表现,处方错误（主要为医师责任）: 药物用于非适应症患者、禁忌症患者 错用药物剂型、规格或剂量 错用给药途径，给药速率、给药时间和频度（医、护、患） 错用给药疗程 未注意药物间的相互作用,药物用于已知对该药过敏的患者 过度使用注射制剂，特别是过度使用静脉注射制剂 临床一次用药种类过多(大处方) 同一药物不同商品名制剂的重复应用 使用含同一成份的多种复方制剂,药物治疗错误的表现,药物治疗错误的表现,药品配制错误（药师责任）： 药品与处方不符 剂型与处方不符 剂量与处方不符 质量不符（过期或降解） 药物调配错误(如药物浓度配制错误),23,药物治疗错误的表现,用药监测错误（医师、药师责任） 肾毒性药物使用前后未作肾功能检测 慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成 不必要的药物相互作用 治疗窗窄小的药物，未作 TDM,药物治疗错误的表现,药物治疗过程的错误 : 处方转抄错误（护士、医师、药师有责）: 电子处方输入错误，手写处方辩别错误 药品分发错误（药师有责）: 因药名近似，包装相似，造成混淆。 用法说明不清,导致患者不能理解（药师有责） 依从性错误（患者、药师责任）: 患者不按医嘱用药，与药师指导不力,药物治疗错误的表现,药品使用方法错误 未按预定的剂量用药 未按预定时间用药（漏服） 未按预定的间隔时间用药 未按预定的方法用药 （静注速度过快; 肌注药误作静注）,临床用药过程及相关人员,临床用药过程 相关人员 药物选择（ selection） 医 师 药物采购（ procurement） 护 士 药物处方（ prescribing） 药 师 药物准备（ preparation） 患 者 药物调配（ dispensing） 药物使用（ administration） 临床用药监测（ monitoring）,医 嘱 错 误 实 例,用于禁忌症患者,复方愈木酚磺酸钾口服液用于婴儿 雷尼替丁针用于八岁以下儿童 甲硝唑栓用于孕妇 沙丁醇胺用于保胎 阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇,用于非适应症患者,二甲双胍片 氢氯噻嗪片,用于非适应症患者,“骨筋丸” -上消化道出血病人 成份：红花、三七、乳香、没药等 说明书：妊娠孕妇忌服，月经期停用。,用于禁忌症,支气管哮喘病例, 错用”心得安”致患者窒息死亡 男性哮喘患者, ECG示窦性动过速 HR 107次/分 医生处方：心得安 10 mg tid， 服第1片5分钟后, 即 “难过得很”， 1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死,用药剂量超量,新斯的明过量致小儿死亡。 男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。 在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明 注射治疗。 医师将该药口服量看成肌内注射量，误用后 50分钟后面色发绀，用药后1小时死亡。 不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量 10倍，导致患儿中毒死亡。,用药剂量超量,处方一 美司康定片 30mg30 sig: 150mg q12h 处方二 美司康定片 30mg30 sig:必要时 90mg,用药剂量超量,处方三 杜冷丁针 0.1*10支 用法:0.1 q2h 处方四 杜冷丁针 0.1*10支 用法:必要时 1支,用药剂量超量,处方五 地西泮注射液 10mg*8支 Sig:40 mg 稀释后静滴 bid,用药剂量超量,住院病人 -年龄85岁 性别 男 1月181月22(5天) 来立信 0.2 bid 1月191月28(10天) 头孢曲松 3.0 bid 1月221月30(9天) 依替米星 20万 qd 长时间使用未做肾功能测定,用药剂量超量,尼群地平片 20mg*100*3 sig: 60mg t.i.d 维生素C片 0.1*100*5 sig: 0.5 t.i.d 阿斯匹林片 0.1*30 sig:0.1 q.d,用药剂量未个体化,病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，每日二次，每次50mg，服用一周后出现双影；医生诊断为癫痫未完全控制，加大剂量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出现步态不稳。医生仍诊断为癫痫未完全控制，继续加大剂量至每日三次，早、中50mg 、晚70mg 。再过一周患者昏迷不醒。怀疑乙脑，收住入院。 血药浓度测定50mg/L,用药剂量未个体化,苯妥英钠治疗癫痫： 血浆浓度在10g/ml20g/ml时为最适治疗浓度； 血药浓度过低于10g/ml时疗效较差； 血药浓度超过20g/ml时可引起头痛、运动失调和 眼球震颤等不良反应； 血药浓度超过40 g/ml时可引起精神错乱。 一日口服苯妥英钠300 mg, 不同病人的血药浓度范围 可在440 g/ml之间.,用药疗程过长,奈替米星在某一病区使用后出现例视觉障碍 全院一年来应用奈替米星的病人为2000人左右,共约18000人次,不良反应例,以人次计为0.15%, 高于文献视觉障碍发生率为0.1%. 调查这例用药和该科100份出院病历，发现该科使用奈替米星,用药疗程达一周或以上。-疗程偏长。,给药剂型不合适,胺碘酮静脉滴注用于轻度肝功能异常者，引起急性肝损害。 助溶剂聚山梨醇酯80致肝损害学说。 心功能损害导致肝细胞对胺碘酮毒性效应的易感性增加学说 静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引起肝损害学说。 ADRJ，April 2006 ,Vol, 8,No.2,用药途征错误,阿托品注射液 5mg*1支 sig: 2滴 滴鼻 人流手术，防止病人出汗等症状。 2滴相当于0.5mg，似乎剂量合理。但未考虑到阿托品鼻腔吸收快而完全，使用药剂量过量。出现烦躁不安、谵语等症状。,一次用药种类过多(大处方),用药品种 不良反应发生率 5种 4 6-10种 10 11-15种 28 16-20种 54,药物相互作用 处方一,年龄 35 性别 女 消炎痛片 25mg*48片 sig: 2片 tid 扶他林片 25mg*20片 sig: 2片 tid 法莫替丁片 20mg*24片 sig: 1片 bid 地塞米松片 0.75mg*24片 sig: 1片 bid 阿司匹林片 300mg*100片 sig: 2片 tid 大黄苏打片 300mg*100片 sig: 4片 tid,药物相互作用 处方二,年龄 40 性别 男 柳氮磺胺吡啶片 0.25g*200片 sig: 4片 qid 扶他林片 25mg*30片 sig: 2片 tid 甲氮喋呤片 2.5mg*24片 sig: 4片qw 叶酸片 5mg*100片 sig: 1片 bid,药物相互作用 处方三,年龄 40 性别 男 苯妥英钠片 0.1g*100片 sig: 1片 tid 维生素B1片 10mg*100片 sig: 2片 tid 卡马西平片 0.1g *100片 sig: 1片 tid 尼美舒利胶囊 0.1g *30粒 sig: 1粒 bid 对乙酰氨基酚片 0.5g *30片 sig: 1片 qid,药物相互作用 处方四,年龄 32 性别 女 铝碳酸镁片 0.5g*40片 sig: 2片 tid 奥美拉唑胶囊 20mg*7粒 sig: 1 粒 qd 枸椽酸莫沙必利片 5mg*12片 sig: 1片 tid 唯安林片 48片 sig: 2片 tid,药物相互作用 处方五,-年龄 65 性别 女 肠溶阿斯匹林片 25mg*100片 sig: 2片 bid 环丙沙星滴药液 8ml*2支 sig: 2滴 tid滴眼 环丙沙星胶囊 0.25g*20粒 sig: 1粒 bid 维生素B6片 10mg*100片 sig: 2片 tid 克霉唑软膏 10g*2支 sig:适量 tid外用 硫糖铝片 0.25g*200粒 sig: 4片 bid 地奥心血康 100mg*80片 sig: 2片 tid 大黄苏打片 300mg*100片 sig: 4片 tid,药物相互作用 处方六,年龄 58 性别 男 环丙沙星胶囊 0.25g*40粒 sig: 2粒 bid 茶碱控释胶囊 0.1g*48粒 sig: 2粒 bid 酮替酸片 1mg*60片 sig: 2片 bid,药物相互作用 处方七,年龄 40 性别 男 氯霉素滴耳液 8ml*1支 sig: 适量 tid 滴耳 罗红梅素胶囊 150mg*12片 sig: 1片 bid 金嗓清音丸 36g*1 sig: 12g bid 咪唑斯汀缓释片 10mg*7片 sig: 1片 qd 双氧水 100ml sig: 适量 tid 外用,药物相互作用 处方八,年龄 3 性别 女 颠茄合剂 10ml*10支 sig: 3ml tid 盐酸阿米替林片 25mg*100片 sig: 1/3片 tid,药物相互作用 处方九,年龄 33 性别 女 胺碘酮片 0.2g*40 sig: 0.2 g bid 苯妥英钠片 0.1g*100片 sig: 0.1 tid,药物相互作用 处方十,年龄 58 性别 男 氯化钠注射液 250ml 头孢哌酮钠针 2g sig: iv gtt 驱风合剂 10ml*10支 sig: 10ml tid,药物相互作用,醇和醛脱氢酶： 醇脱氢酶 醛脱氢酶 乙醇 乙醛 醋酸 甲硝唑、氯磺丙脲、灰黄霉素、甲苯磺丁脲、双硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪类、阿的平,双硫仑样反应,双硫仑样反应： 面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。 应用头孢哌酮期间及用药后5-7天内避免同用含醇制剂 口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时立即出现症状，数小时消失。,重复用药,罗钙全胶囊 0.25*30 sig: 1 qd 凯思立D 片 0.5*40 sig:1 qd 力蜚能胶囊 0.15*30 sig:1 qd 乳果糖口服液 10ml*80 sig: 10ml tid,调 配 差 错 实 例,一）包装相似，凭印象发药,1. 博利康尼 倍他乐克 2. 舒降之 悦宁定 3.氨甲喋呤 阿糖胞苷 4. 息斯敏 里素劳,二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头,1.地巴唑 他巴唑 2.阿拉明 可拉明 3.氯化钠 氯化钾 4.必可酮 必可灵,二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头,5.灭澳灵 灭滴灵 6.卡价苗 卡价苗素 7.氨茶碱 Aminophylline 氨苄青霉素Ampicillin 8.甲硝唑片剂 甲硝唑栓剂,三) 数量、剂量差错,1. 氨茶碱100mg错算成4支（0.25*4），致呼吸困难，患者死亡,四)药品位置摆放不合理，造成差错,1. 青霉素钾（西林瓶）当成是丁胺卡那粉针（西林瓶） 2. 链霉素（西林瓶）当成是红霉素（西林瓶） 3.排石冲剂当成是板兰根冲剂,五）病人姓名呼叫不清，张冠李戴,(七）分装标签错打药名，加药装错瓶,1. 内服制剂氯化钾错打成碘化钾 2.硝酸甘油片错加到地高辛片装置瓶中,八) 药师责任的医疗事故实例,误将氯化钾当作氯化钠配制血液透析液， 致肾衰透析患者死亡 误将“信石”（三氧化二砷）当作“寒水石发出， 致病儿死亡 药房管理混乱，剧毒药与普通药混放， 信石放进寒水石抽屉，酿成事故,26,药师责任的医疗事故实例,误将 氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作 氨甲酰胆碱（拟 M 胆碱药）使用致患者死亡 手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可） 有利消除尿潴留。 药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱， 致呼吸衰竭死亡 药名相近，易致混淆，不懂药理， 又不阅读说明书、酿成事故。 此类事故临床常有发生，应予高度警惕,药师责任的医疗事故实例,误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出 骨折患者,可用吗啡注射剂止痛 药房发出“阿朴吗啡” 致药后出现严重恶心等不良反应 反映单位麻醉药品管理混乱 缺少必要的核查制度 药剂人员工作马虎 。,药师责任的医疗事故实例,误服硼酸粉致婴儿死亡 9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服 取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服 母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼“药苦” 母亲再尝才知药错 经药房核查方知发出硼酸粉 但当班医师未行解救措施，次日病情恶化、休克死亡 药房管理混乱、配发手续不分， 无核对制度，注定引发大祸,30,药师责任的医疗事故实例,2丁卡因误贴 50 %葡萄糖液瓶笺造成2人死亡 制剂室配制 50 %葡萄糖注射液时， 同时 配制 2 %丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装， 以致贴错标笺，致人死亡 医院制剂室，应严格遵守GMP要求， 方可杜绝类似事件,药 物 使 用 错 误 实 例,一)用法交待不清楚，造成病人误用,1.安定每晚1片，病人错看成每晚7片 2 .雷尼替丁每次0.15G，病人错看成每次15片 3. 沙丁醇胺片用法小儿每次1/3,看成一次吃 1片 ，造成病人心悸来院投诉,一)用法交待不清楚，造成病人误用,4.大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服 5.达克宁霜、散、栓不同途径给药用途不同 6.利福平眼药水、白内停不交待应将药片溶 解后滴眼,一)用法交待不清楚，造成病人误用,8.把包装中的干燥剂当药引子服用 9.外用混悬剂不摇匀 10.注射用中效胰岛素如不摇匀, 剂量相差悬殊,二) 给药速率有误,某单纯疱疹病毒患者，静滴阿昔洛韦后出现少尿，怀疑发生药物不良反应。 该患者使用阿昔洛韦剂量为1.0 qd 静滴，半小时滴注。 通常用法为10-15mg/kg/天，分2-3次使用，每次静滴时间至少1小时。该药输注过快易致肾小管结晶损害。 调整用法为0.25 tid缓慢静滴，患者逐渐好转。,护理人员责任的医疗事故实例,误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液， 致肠炎脱水病儿高血钾症死亡 误将氯化钾注射液当作溴化钙注射 液静注，致皮疹患者死亡,护理人员责任的医疗事故实例,青霉素皮试阳性, 因标记不清而误行注射, 引发过敏性休克 男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。 经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏, 不能用”,但未通知医生开退药单和另行处方 护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉 药名及肌注字样 执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射， 引发强烈过敏性反应,护理人员责任的医疗事故实例,正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。 41床产妇甲, 产后胎盘残留, 临时医嘱，催产素10 u im。 39床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验。 执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床， 将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直 收缩，被迫急行剖宫术。 施药前不核对姓名、床号、 粗枝大叶，酿成事故。,护理人员责任的医疗事故实例,误将产妇用药给其婴儿注射致死。 产妇分娩男婴后, 次日晨值班护士将产后用药 麦角新碱 0.2 mg 误作 Vit k 给男婴注射, 20分钟后, 婴儿全身紫绀、呼吸困难， 虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。 值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、 违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。,对过敏体质患者预防过敏性休克的措施,尽量减少不必要的用药 病人用药前应详细询问过敏史 尽量采用口服制剂 注射用药后观察 15-20 分钟, 此点对有过敏体质者尤应注意 对有药物过敏史者，宜在病史首页详尽记录 对某些过敏体质者，在必须接受有可能诱发过敏性休克的药品前，宜应用强的松20-30mg及抗组胺药物以作预防,过敏性休克救治中肾上腺素的应用,一旦发生过敏性休克早期症状，立即皮下注射0.1 %肾上腺素 0.3-0.5 ml。 建立静脉给药通道，0.1%肾上腺素0.1-0.2ml静注后，5%葡萄糖液维持补液 。 病程中若需反复应用，每次0.1 %肾上腺素0.1 ml或 皮下注射 0.1-0.3 ml 已足。 肾上腺素静脉滴注维持速度：1-4 g / min 肾上腺素皮下注射量误用于静脉注射可致心律失常，包括室颤、并引发肺水肿 心脏骤停：肾上腺素 0.5-1 mg i v,导致临床药物治疗错误的相关因素,医药工作者工作负荷过重、过于疲劳 医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验 医药工作者间工作交流不充分。 处方医嘱字迹潦草 语言表述不清，以致临床用药信息传递错误 医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰,导致临床药物治疗错误的相关因素,处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算 不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆 医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序 经济利益驱使，致使处方行为扭曲,根据ADEs分析，实施相关防范措施,限制使用不合格制剂 根据临床实际需要，修改临床用药方案 改进不当的药品配制方法 密切监测高风险药物（如庆大霉素、地高辛、肝素、华法令及抗癌药物）临床应用的 ADEs 密切监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人 、 幼儿 及肝、肾功能不良患者）的用药反应,提倡合理使用注射制剂,WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药 使用率列为指标之一。 注射剂的过度使用, 是引发 ADE 的潜在因素。 注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病 传播的重要途径之一。 注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负担。,提倡合理使用注射制剂,改变临床对注射用药的认识误区，提倡按病情需要选用合理用药途径。 凡病情经口服药品治疗有效者，不用注射剂； 凡皮下或肌内注射剂有效者，不用静脉注射。 静脉给药用于危重急症、液体补充，以及理化性质决定仅可静注的药品制剂。一旦病情改善，适时停用，改用口服药物（临床序贯用法）