(简化版)护理文书书写.ppt

表格式护理文件 书写解读,新洲区人民医院护理部 梅永珍,卫生部2010年护理工作精神,贯彻落实护士条例，规范护理执业行为 “以病人为中心”，改进临床护理服务 全面履行护士义务，落实基础护理职责 简化护理文件书写，促进护士贴近患者,护理文书填写总体说明,护理文书填写总体说明,住院患者首次护理评估单 各医疗机构可根据患者病情和医院的实际情况选择护理评估记录单。 我院所有住院患者都必须评估和填写。,护理文书填写总体说明,护理记录单适用范围 一般手术患者病情观察 告病重、病危患者 病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者,护理文书填写总体说明,护理文件书写表格选择 ICU护理记录单: 适用于危重症监护患者 手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单： 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者 儿科护理记录单、新生儿科护理记录单： 适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿 需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等,护理文书填写总体说明,填写说明： 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟,护理文书填写总体说明,填写说明： 3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需立即记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定 4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）,护理文件书写分类,取消：护士交班报告、病室日志、一般护 理记录单 简化：住院患者首次护理评估单、 手术、非手术护理记录单、 “手术护理记录单”更改为“手术清点 记录单”，并进行简化,一、体温单,格式修改：呼吸栏增加单位-次/分 书写要求：和原来的书写要求基本一致,呼吸栏增加 单位：次/分,二、长期医嘱单&临时医嘱单,格式修改：患者信息栏内删除“病室” 书写要求：和原来的书写要求基本一致 护士不得开具医嘱，也不能将医嘱单作为记账单,医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种 医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改,删除“病室、性别、年龄”,删除“病室”,长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名 临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名,删除“用药总量、划价”,二、长期医嘱单&临时医嘱单,重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理 一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱 护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年,三、护理评估单,住院患者首次护理评估单 格式修改： 删除出生日期、入院时间、联系电话、主诉、 营养和情绪评估、健康教育认知评估、 简化跌倒风险评估、疼痛评估 书写要求： 和原来基本一致 （所有住院病人均需填写）,跌倒风险评估 慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称 其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、中风病史等,简化,疼痛评估 疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分 疼痛程度： 0分：无痛； 13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。,删除 “性质”与“持续时间”,四、护理记录单,手术科室护理记录单格式,四、护理记录单,非手术科室护理记录单格式,护理记录单填写说明,1、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目 2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用 3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者,护理记录单填写说明,4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟,6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求 （1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 （2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98,无变化， 据实填写,护理记录单填写说明,（3）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）,（4）静脉置管： 项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位 如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示 如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等,（5）空格栏： 根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等 如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示 如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施 不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等 如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（ %）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位,（6）导管及引流管： 项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等 观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示 如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等,（7）入量： 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录 静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度 如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和 （8）出量： 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录 出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中,（9）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等,护理记录单填写说明,（10）其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。,护理记录单填写说明,7、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名 8、不能用N表示的内容：心电监护,引流管（导管）观察记录单,格式：新增加 适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者,出入液量记录单,格式：新增加 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者,儿科护理记录单,格式修改：新增加 书写要求：与成人患者护理记录单基本一致,手术清点记录,格式修改： 增加性别、体内植入物条形码粘贴处、删除“手术护理记录”整页 书写要求： 和原来基本一致,1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成 2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格 3、手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写 4、手术日期：应当具体填写手术的年月日（如2008年3月18日） 5、手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”,6、手术用物核对情况 指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录 清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目