教学查房(急性心肌梗死).ppt

教学查房（急性心肌梗死）,福建医大附属南平第一医院 叶家城,病史摘要,患者:罗某某 性别:男 年龄:32岁 ；以“突发性心前区压榨性疼痛5小时”为主诉入院。政和县医院，查心电图：急性广泛前间壁梗死、心肌标志物：肌钙蛋白0.1ng /ml,：诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 KillipI级”予“阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙片 氢氯吡咯雷、比索洛尔片、杜冷丁”等对症治疗，胸痛程度较前有减轻，但仍然持续性疼痛，性质同前，为进一步治疗，转诊我院。否认“糖尿病、高血压病”病史，无烟、酒嗜好，体重90Kg。,入院查体,：体温 36.5 脉搏 116次/分 呼吸 20次/分 血压104/72mmHg。神志清楚。颈静脉无充盈，无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，叩诊心界无扩大， HR：116次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双侧足背动脉搏动正常，无杵状指，双下肢水肿。,辅助检查,辅助检查：心肌标志物（2013.03.19.23：48）,术后复查心肌标志物（2013.03.22. 00：43）,术后复查心肌标志物（2013.03.20.02：45）,术后7天复查心肌酶学（2013.03.27）,心电图,治疗,外院已予阿司匹林肠溶片 300mg 、阿托伐他汀钙片20mg、 氢氯吡咯雷 300mg 、比索洛尔片2.5mg，入院后予硝酸甘油扩张冠状动脉，胺碘酮控制心室率。 积极做好急诊PCI的术前准备工作，加强术前强化他汀治疗及抗血小板治疗，行急诊PCI术。,问题,急性心肌梗死应如何诊断与分型？ 心肌梗死鉴别诊断？ 心肌梗死并发症？ 急性心脏梗死的处理原则有哪些？ 心肌梗死的再灌注治疗方法有哪些？ 溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。 冠心病的二级预防包括哪些？,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,新的AMI诊断指南：,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死治疗原则,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 36小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭,心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),Defibrillation Hemodynamic monitoring Beta blockade,Thrombolysis PTCA,不同时期心肌梗死患者的死亡率,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.,个/1000例次溶栓,时间就是心肌！ 时间就是生命！,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁 发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,溶栓适应证,溶栓禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术,急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术,心肌梗死再灌注疗法,心肌梗死再灌注疗法,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时 PCI: 低分子肝素的应用,急性心肌梗死治疗流程图,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Bloo