心脑血管疾病一级预防策略.ppt

心脑血管疾病一级预防策略,北京天坛医院 王拥军,随着人类文明的进步 生活方式发生了巨大的变化,卒中 5.5m,冠心病 7.2m,癌症 7.1m,外伤 5.2m,呼吸道感染 2.8m,其他 15.6m,HIV/AIDS 2.8m,疟疾 1.2m,结核 1.6m,腹泻 1.8m,围产期 2.5m,慢性阻塞性肺疾病 2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,血栓性疾病是人类健康的第一杀手,m：百万,上医医未病之病重在预防,现代医疗模式的转变,治疗,预防,From Intervention To Prevention,心脑血管疾病,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,可防!,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,心血管疾病具有多种危险因素,动脉粥样硬化,我国心血管疾病巨大的后备军,1.6亿 1.6亿 2300万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压 血脂异常 糖尿病 空腹血糖受损 肥胖 超重 烟民 被动吸烟,中国心血管病报告2005,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,健康的生活方式,合理膳食,适量运动,戒烟,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利 广交朋友 多做实事 善待自己 心态决定健康！,1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409,2. Circulation 2006;114;160-167,生活方式干预,女性卒中风险下降55,男性冠心病风险下降27,生活方式干预显著降低 心脑血管疾病风险,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,冠心病风险下降201,收缩压每下降10mmHg,1.European Heart Journal (2002) 23, 286293,卒中死亡风险下降302,2.Lancet ; 360 : 1903-12.,降压治疗降低心脑血管疾病风险,冠心病发生风险下降20,LDL-C每降低 1 mmol/L,卒中发生风险下降20,Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.,降脂治疗降低心脑血管疾病风险,心梗下降14,HbA1c每降低1,卒中下降12,BMJ 2000;321:405-412,降糖治疗降低心脑血管疾病风险,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,2006年美国预防医学会预防措施排序,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):5261,健康获益评分和经济效益评分满分为5分,最新预防医学措施排序,阿司匹林是最有效的预防措施之一,抗血小板治疗,心肌梗死 每3例减少1例,每天一片阿司匹林,脑梗死 每4例减少1例,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林一级预防试验,英国男性医生试验BMD,高血压最佳治疗研究HOT,美国内科医师健康研究PHS,一级预防方案PPP,血栓预防试验TPT,女性健康研究WHS,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,总死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,IHD发病率降低20%,首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低,心梗发生率降低28%,一级预防 循证数载 坚实之据,美国国立卫生研究所（NIH）发起 22071名美国健康男性医师参与 阿司匹林325mg/隔日 随访60.2月,内科医师健康研究,事件随访率99.7% 死亡随访率100%,N Engl J Med 1989,321:129-35,Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,首次MI 44,P0.00001,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,内科医师健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,Physicians Health Study 首次心肌梗死危险降低44%,心肌梗死病例数,Womens Health Study,女性健康研究,美国国立卫生研究所（NIH）发起 39876名美国健康女性医务工作者 阿司匹林100mg/隔日 随访时间10年,*糖尿病亚组,RR 95%CI P 脑卒中 0.83 0.69-0.99 0.04 脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009 脑卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01 脑梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究, N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,Womens Health Study 首次脑梗死危险降低24%,一级预防荟萃分析,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,导致/避免的事件数,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验,阿司匹林 75-500mg/d,基线5年冠心病风险,1(0-2),3(1-4),8(4-12),3%,1(0-2),3(1-4),14(6-20),5%,X,阿司匹林一级预防指南,10年冠心病风险 10的人群推荐使用小剂量阿司匹林 （AHA2002）,10年心血管疾病风险 6的人群推荐使用小剂量阿司匹林 （USPTF2002）,具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件 风险6%10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防 心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I A）（AHA/ASA 2006）,简易评估法,HOT 阿司匹林使高血压患者获益,事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件,目标DBP90mmHg,心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,45岁以上健康女性高血压人群获益,患者 卒中 脑梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P 高血压 是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02 否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10 血压(mmHg) 140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,女性健康研究,高血压推荐使用阿司匹林,高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管 风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑 应用小剂量阿司匹林。（ESH2007）,血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。（JNC 7）,小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管 风险大于20%的高血压病人有益（中国高血压防治指南 2005）,高血压患者，血压控制稳定（ 150/90 mm Hg），合并一项 高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识 2005）,高血压患者简易评估法,50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林,50岁以下血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素， 且无禁忌症，推荐使用阿司匹林,无症状颈动脉狭窄指南推荐,无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（级推荐，B级证据）,所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。,非瓣膜性房颤 阿司匹林疗效荟萃,AFASAK SPAF EAFT ESPS LASAF UK-TIA All Trials(n=6),相对危险度降低(95%CI),阿司匹林降低 非瓣膜性房颤患者 卒中风险22% 95%CI(2%-38%),Ann Inrrrn Med. 1999 ,131:492,卒中一级预防指南,非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用 抗栓治疗（华法林或阿司匹林）预防卒中 （级推荐，A级证据）,房颤患者卒中一级预防 风险评估,CHADS:congestive heart failure, hypertension, age75yrs, diabetes mellitus, prior stroke and TIA缩写,逾12万名健康注册女护士参与 服用小剂量阿司匹林 24年 随访时间已达31年 研究仍在继续 2007年发表阿司匹林中期研究结果,Arch Intern Med. 2007;167:562-572,护士健康研究,Nurses Health Study,长期使用，持续获益,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI） 危险降低 全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25 心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38 冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38 卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38,前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年,一级预防,二级预防稳定,多种危险因素人群 阿司匹林 所有动脉粥样硬化疾病,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+Clo，阿司匹林+Clo+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,ASA禁忌CLO替代,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,抗血小板药物定位指南荟萃,急性期,CAD,以阿司匹林为基础的药物治疗,180,90,0,Number Need To Treat (NNT),Lancet. 2006;.Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials.,Lancet. 2005 ; Efficacy and safety of cholesterol-lo