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内经肝病和瘀血学说及其互为相关性刍议【关键词】 内经;肝病;瘀血学说;中医疗法体内有血液停滞,包括离经之血积存于体内,或血运不畅,阻滞于经脉及脏腑内的血液,均称为瘀血。内经有“恶血”、“留血”、“脉不通”、“血凝泣”、“血实”、“菀陈”之说。其病因病机较为复杂,多为经络之血因脏腑失调、气血逆乱、感外伤内等因素造成气血运行不畅或离经内留,其中与肝关系较为密切,常互相影响、互为因果。笔者现对内经中有关肝病、瘀血学说及其相关性的理解谈一些读经典的体会。l 肝的生理特性决定了肝病易瘀内经认为,肝“通于春气”,在五行属木,具“曲直”之性,以“敷和”、“将军之官”、“罢极之本”、“藏血”、“舍魂”、“主筋、其华在爪”等概括其藏象特点。长期以往,习惯将肝的生理特征以“体阴而用阳”加以概括。素问经调论及灵枢本神均强调了“肝藏血”的生理功能,素问五脏生成进一步指出：“人卧血归于肝,肝受血而能视。”素问六节藏象论云：“肝者以生血气。”叶天士曰：“络乃聚血之所。”肝藏血的内涵是指肝体赖血液之濡养,即肝有丰富的血液灌流,同时动态调节诸经血液的流量而保持其运动的“活”性。血属阴,故肝体属阴。肝调节诸经之血的作用来自于肝的疏泄功能,通过对气机的影响而作用之,因肝应春气、属木脏,性喜升发条达而为气机之枢,气属阳,故曰肝用在阳。体阴与用阳是对肝脏的主要生理功能的高度概括,但二者不能孤立划分,而是互相联系、互相作用,阴阳的两个方面互为基础,相反相成、对立统一。2 气血的病理特征反映出肝病易瘀2.1 肝失疏泄与恶血内留素问调经论曰：“人之所有者,血与气耳五脏之道,皆出于经隧,以行气血,血气不和,百病乃变化而生。”人身之气血贵在运行而“动”,且以流利和畅为常,素问举痛论形容为“流行不止,环周不休”。气血的运行虽由心气所主,但肝可以通过两条途径辅助心主血脉的功能：一是肝主疏泄,调畅全身气机,保证气血津液的运动性、方向性、升降性等活力;二是肝藏血,当人体在思考、运动、进食、“作强”时,肝脏的生生之气可将所藏之血调动,外运以分别供他脏之所需。要言之,肝脏体阴而用阳的特性在维系这一生理功能正常中起着重要作用。常态下,肝气的正常疏泄有助于肝体藏血、动态调节血液而不瘀滞;肝血的正常灌流滋养有助于肝气的条达而不郁。一旦破坏了(体)阴(用)阳的动态平衡,则会导致气血的病变。无论其病在气分或血分,在脏腑或经络,均能阻碍肝脏及其经络体的血液畅流,导致气血瘀滞。灵枢五邪的肝病而“胁痛”,即肝木失却条达、气机郁结所致。医学发明进一步发挥：“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之伤,必留胁下,盖主血故也”。2.2 肝气虚馁与气血蹇涩肝体阴而用阳的病理变化是肝血常不足(虚),肝气常有余(郁),二者可单独出现,更多的是互为因果、相互影响。历代文献少有肝气虚之叙述,现行高校教材有关临床辨证“脏腑肝藏”中无肝气虚证。殊不知,肝藏血,血以载气,有肝血虚必有肝气虚。“劳则气耗”,若劳倦伤气者首先耗损肝气,素问六节藏象论认为“肝者罢极之本”,“生病起于过用”;素问灵兰秘典论曰：“脾胃者仓廪之官,五味出焉。”脾主运化水谷精微,为后天之本;脾土生化不足,每致肝失所养;年老体衰或七情内伤,皆能导致肝气亏虚。如素问上古天真论谓男子七八,“肝气衰”,灵枢天年曰：“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明。”灵枢营卫生会中“壮者之气血盛气道通;老者之气血衰气道涩”指出了气血盛衰与血脉通畅、涩滞的联系。肝气虚馁,肝脏的活力必然下降,应春升发(直)之力下降,或/和肝之疏泄(曲)无权,阴血失却阳气之通达,血运无力、血气紊乱,而致使血液瘀滞。现代研究表明,肝气虚血瘀与衰老有着密切的相关性,肝病临床上的老年性肝硬化(“肝叶始薄”)与肝气虚馁亦密切相关。灵枢有“凝泣者,致气以温之”补肝气而和血之法。2.3 火盛气逆与肝络受损素问刺法论中“肝为将军之官,谋虑出焉”通常指肝藏血而主魂的生理活动,病理方面肝气有余则怒,怒亦易伤肝。灵枢邪气脏腑病形云：“若有所大怒,气上而不下,积于胁下则伤肝。”灵枢五邪又说：“邪在肝,则两胁中痛。”素问举痛论曰：“怒则气逆,甚则吐血”。“气有余便为火”,若肝气失却条达之常,郁而化火,肝火内盛,热伤血络,则迫血妄行而出血。离经之血留滞于内则为瘀血,故出血则多伴有瘀。如灵枢?邪气脏腑病形“肝脉急善呕衄”、灵枢百病始生“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血”等均叙述了肝病气血失常所导致的多种血证。2.4 寒客肝脉与气血凝泣素问调经论曰：“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之。”若寒客肝脉,则肝脉运行迟滞,亦可成为血瘀,如素问举痛论曰：“厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”灵枢百病始生云：“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,湿气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”论述了寒邪客于肝脉而导致气血瘀滞甚至水湿、气血同病而郁积。2.5 肝病气郁与水血互结灵枢水胀有“腹胀身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起”的论述,“腹筋起”实为络脉瘀血之外候,乃“臌胀”重症表现之一,属水血互结,以瘀为主;灵枢刺节真邪所说“津液内溢,乃下流于睾,血道不通”,也是水病致瘀的一种证候,为臌胀重症的另一种表现,属水血(瘀)互结,以水为主;素问调经论有“孙络水溢,则经有留血”,孙络细小、遍布全身,若孙络之水外溢,则会产生局部湿滞和水肿,水阻经隧,络脉不通,遂留血成瘀,虽非肝病的特定表现,然与肝病有较为密切的相关性。血之与水,同出一源,均为津液所化,全赖气的发动,故水病常可致瘀,血瘀亦常致水,终成水血互结,此与气机不畅、升降失常有关,究其本乃责之于肝。2.6 肝热阳亢与血菀气滞素问刺热论“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热。热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧”之论,阐述了肝热的临床表现和疾病的演变(发展)过程,与现代肝病中的重症肝炎、肝性脑病相类似,其中热毒伤肝、气血瘀滞的病机有较为实用的临床价值。3 疏肝养肝是活血化瘀治法的基础内经提出“谨守病机疏其气血”的治疗原则和“结者散之”、“留者攻之”、“血实宜决之,气虚宜掣引之”、“除菀陈”等治法,为后世活血化瘀奠定了基础。辨证论治是中医学之精髓,其学术思想在内经得到了确立。“气滞则血滞”,肝郁气滞既久,血滞成瘀,故化瘀必先行气,“气行则血行”不仅是气血运行的生理现象,更是血瘀证治疗的突破口,亦为血瘀证的基本治法。欲行气者,务以疏肝为要。因肝为风木之脏,喜条达舒畅,主疏泄,为气机升降之枢,尤其在病理方面因肝失疏泄而气滞者更为常见。血证论谓“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”。临证指南医案中“气分与血分之殊,在气分者,但行其气,不必病轻药重,攻动其血;在血分者,则必兼乎气治,所谓气行则血随之是也。若证之实者,气滞血凝,通其气而散其血则愈;证之虚者,气馁不能充运,血衰不能滋荣,治当养气补血,而兼寓通于补。此乃概言其大纲耳”论述,其治不离乎肝。在活血化瘀为主治疗肝病的过程中,通常需在辨证有“气郁血瘀”的前提下,确立疏肝理气为主,进而和血活血,切勿单纯补益气血,特别是滋阴养血;在补肝养肝治疗气血瘀滞证的过程中,通常需在辨证有肝气、肝血虚损的前提下,确立补养肝之气血为主,进而用“行气化瘀”之法,切勿孤立地行气、破气或/和活血、破血等血分药同类相加或堆砌。就活血化瘀药而言,同样有辨证论治观的体现,即有养血活血类如当归、丹参、鸡血藤等;活血化瘀类如桃仁、红花、赤芍等;破血消积类如三棱、莪术、水蛭等;活血止血类如蒲黄、三七、大黄等。另外,药性有寒、热、温、凉四气,作用部位有脏腑、经络和引药归经之别,效能有强、弱及其缓、急之分,给药途径有口服、鼻饲、灌肠和局部用药之别,故临证应宏观与微观辨证