阵发性室上性心动过速全.ppt

阵发性室上性心动过速的诊治,辽宁医学院附属一院心内科 王高频,我的心在狂舞但这并没有给我带来快乐！,分类,房室结参与的室上性心动过速 （90） 房室结折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 房性心动过速 （10） 房内折返性心动过速 IART 自律性房性心动过速 AAT 窦房折返性心动过速 SART,房室结折返性心动过速,发病率 国外：50 国内：2030 女性：65 多于男性 多在40岁以前发病 分型 慢快型 S-F 90% 快慢型 F-S 6% 慢慢型 S-S 4%,慢快型AVNRT,双径路的电生理特点 双径路的解剖生理基础为功能性纵向分离而非解剖上的双径路 快径路：传导速度快 不应期长 慢径路：传导速度慢 不应期短,慢快型AVNRT,房室结双径路的房室传导曲线 图1 正常房室结前向传导曲线 房室结双径路的房室前向传导曲线,慢快型AVNRT,形成机制 折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位 的现象。 三要素 激动传导的双径路：解剖上、功能上、人工 一条径路单向阻滞：解剖上、功能上 另一条径路存在缓慢传导 触发 适时的早搏 少数情况窦律下即可触发,慢快型AVJRT,图2 慢快型AVNRT折返机制,慢快型AVNRT体表心电图特点,窦律时可出现下列情况提示双径路存在 突然或持续的PR延长，似度AVB(见图3) PR交替现象 单一的房早可经快慢径同时下传致心室双重反应 心动过速时P与QRS几乎重叠RP/70ms 体表心电图无P/波 48见（见图4） 体表心电图有假S波和r/波 46 （见图5） 体表心电图可见假性q波2 心房心室不是心动过速的必要成分，房室阻滞不影响心动过速的发作，房室可呈2：1、文氏、分离关系（见图6、7） 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,图3,图4 AVNRT无逆行,图5 AVNRT假S波和r /,图6 AVNRT希氏束内2:1阻滞,图7 AVNRT室房分离 图7 AVJRT希氏束文氏,慢快型AVNRT电生理特点,心房刺激时房室前向传导呈跳跃延长，提示存在双径路 S1S1 相邻而S1R呈跳跃文氏 S1S2每缩短10ms, S2R跳跃延长50ms (图8) 心房心室刺激均可诱发或终止心动过速 心动过速发作前表现为PR或AH间期延长,且有临界值。 逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束A波最早各导联VA均融合 （图8）,图8 AVNRT心内电图 图8 跳跃现象,快慢型AVNRT,双径路的电生理特点 快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长 慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短,快慢型AVNRT,图9 快慢型AVNRT折返机制,快慢型AVNRT心电图特点,窦律时不能显现双径现象 心动过速时RP/P/R，P/多在下一个QRS波前形成假波 常无休止发作 可合并房室传导阻滞 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,快慢型AVNRT电生理特点,心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。 心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发。 心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长，且有临界值。 逆行心房激动向心性，冠状窦口A波最早（见图11）。,图10 快慢型AVNRT体表心电图,图11 快慢型AVNRT心内电图,慢慢型AVNRT,以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。 图12 多径路房室结前向传导曲线,慢慢型AVNRT心电图特点图13,频率相对较慢 心动过速发作时RP/P/R，RP/ 70ms 可合并房室传导阻滞 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,慢慢型AVNRT电生理特点,心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次跳跃，提示多径路 心房心室刺激均可诱发或终止心动过速 心内电图心房激动顺序为向心性，冠状窦口A波最早（图14）,图13 慢慢型AVNRT体表心电图,图14 慢慢型心内电图,预激综合征与房室折返性心动过速,预激综合征的分类及心电图特点,典型预激综合征 PR0.10s 初始有波 PJ间期正常 可有继发性ST-T改变 短P-R综合征 PR0.12s （LGL） QRS时间正常，无波 变异型预激综合征 PR正常或延长 （Mahaim） QRS时间延长类似左束支阻滞，电轴左偏， 初始有波 心动过速时与窦律的QRS形态一致 可有继发性ST-T改变,WPW综合征,WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.10.3，男性多于女性。,WPW综合征,房室旁路分类 显性： 旁路具有双向传导功能，少数仅有前传 功能，窦律下显示预激波。 隐匿性： 旁路没有前向传导功能，只能逆传， 窦律下无预激波。 潜在性： 旁路具有前向传导功能，但窦律时不显 示旁路传导，无预激波。,显性旁路的体表心电图定位,波定向：将具有预激特征的QRS综合波起始部40ms规定为波（图15） 波正向用“”表示，指波位于基线以上 波负向用“”表示，指波位于基线以下 波在等电位线用“”表示，指与有明确预激导联同步记录的QRS波无波、 波双向或波起始时偏离基线,图15,显性旁路的体表心电图定位,胸前导联QRS波移行 以胸前导联QRS波R/S1的导联为移行导联，如某胸前导联R/S1,则QRS移行在这两个导联间。,WPW综合征旁道位置的定义,图16,WPW综合征,机制： 波是预激心室肌的部分，探查电极与旁路在同一侧形成负向预激波，远离旁路一侧形成正向预激波。 方法：V1导联QRS波和波定左右，右侧及左侧间隔、avF 波定前后，左侧游离壁、avL 波定前后（图1721）,图17,图17,图18 左游离壁710点 左中间隔,图19 左后间隔、左前间隔,图19,图20 右游离壁7、9点 右前间隔 右后间隔,图21 右中间隔,房室折返性心动过速（AVRT）,分类 顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）95 逆向型房室折返性心动过速（AAVRT）5,OAVRT,房室结前传，旁路逆传形成的窄QRS心动过速。 房室旁路的电生理特点 旁路的传导速度快于房室结 旁路的有效不应期多长于房室结 无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性,O-AVRT,机制：折返 图22,O-AVRT心电图特点,1020RR间期长短有交替现象 呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滞，若伴旁路同侧束支阻滞，心动过速的RR间期延长30ms，若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变。(图23） 心动过速时QRS振幅出现交替现象，尤其频率快时，V2V4明显。 逆行P/形态：左侧 V1（）、（），右侧V1（）且下降支与QRS波终末相连（图24、26） 心动过速时RP/70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1差值有助于旁路定位RP/ERP/V130ms左侧，RP/V1RP/E30ms右侧，RP/ERP/V130ms间隔 ST段压低，左侧V3V6明显，偏后、avF明显。（图28） 房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。 刺激迷走神经可终止心动过速。,O-AVRT电生理特点,心房心室刺激可诱发或终止心动过速。 逆行心房激动顺序呈偏心分布（图29、31） 心动过速时希氏束不应期内给予心室刺激可预激心房。,图23 AVRT伴束支阻滞的机制图,图24 左显性旁路体表心电图(距CSO5.0cm),图25 左显性旁路心内电图 图25 左显性旁路消融成功,右显性旁路体表心电图,图26 右显性旁路体表心电图(游离壁）,图27 右显性旁路消融成功,图28 左隐匿性旁路体表心电图,左隐匿性旁路心内电图,图29 左隐匿性旁路心内电图,图30 右隐匿性旁路体表心电图,图31 右隐匿性旁路心内电图,A-AVRT,一条旁路前传，另一条旁路或房室结逆传形成的宽QRS心动过速。 旁路的电生理特点 旁路的传导快，不应期短，房室结传导慢，不应期长。 另一条旁路的传导速度和不应期不同。,AAVRT,图32 A-AVRT折返机制,A-AVRT心电图图33,频率较快，多200次/分。 QRS宽大畸形0.140.16s 常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/P/R 房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。 多数病人刺激迷走神经效果不显。,A-AVRT电生理特点,心房心室刺激可诱发或终止心动过速。 逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条旁路逆传）或向心分布（房室结逆传）,图33,窦房折返性心动过速（SART）,机制 ： 激动在窦房结和心房间的折返 临床和心电图特点 60见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。 突发突止，持续数秒间隔23个正常搏动再次发作 P/波与窦P形态相同 P/R间期与心动过速频率相关，RP/P/R 可合并房室阻滞 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速 心房心室刺激可诱发或终止心动过速,房内折返性心动过速（IART）,机制：激动在心房内的折返 临床和心电图特点 多发生在器质性心脏病的患者 P/波与窦P形态不同 P/R间期与心动过速频率相关, 多数RP/P/R 可合并房室阻滞 刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速 心房心室刺激可诱发或终止心动过速,自律性房性心动过速（AAT）,机制：心房肌自律性增高 临床和心电图特点 几乎只见于器质性心脏病 P/波与窦P形态不同 P /R间期与心动过速频率相关， 多数RP/P/R 可合并房室阻滞 刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速 心房心室刺激不能诱发或终止心动过速，可被超速起搏抑制 心动过速发作时具有温醒现象,阵发性室上性心动过速体表心电图鉴别诊断,治疗,折返的维持：折返周期（RR间期）折返环路 中每一部分的有效不应期 折返的终止： 破坏不等式：延长折返环路中某一部位的不应期或抑制传导 破坏折返环路：射频消融阻断慢径路、旁路,药物治疗,作用环节 抑制房室结传导，延长不应期：（阻滞剂）、（异搏定）、洋地黄、ATP 抑制房室结和旁路的传导：a（普鲁卡因酰胺）、c（心律平）、（胺碘酮）,药物治疗,药物选择 AVNRT、OAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰 AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺 IART、SART、AAT：主要以控制心室率为主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类 成功率40-60%,非药物治疗,刺激迷走神经 机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期 方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等 同步直流电复律 适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J 心脏快速起搏 适应症： 药物无效 合并窦房结功能异常者 部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断） 合并器质性心脏病出现心功能不全者 手术治疗,非药物治疗导管射频消融,明确适应症： 预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF。 AVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者 相对适应症： 预激综合征合并房颤室率不快者 显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，除其他原因者 从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者 AVJRT、AVRT、房速发作次数少，症状轻 非适应症： 显性预激无心动过速，无症状,非药物治疗导管射频消融,成功率、复发率、并发症 2000年全国导管射频消融治疗快速心律失常总汇。136家医院注册，10811例,非药物治疗导管射频消融治疗,常见并发症（100例） AVNRT最常见度房室传导阻滞占21%，AVRT血管并发症多占21% 血管并发症28%，气胸24%，完全性AVB24%，心包填塞16%，肺栓塞3%，脑栓塞1%，其他8%，无死亡。,非药物治疗导管射频消融,术前准备 完善术前检查：血常规、血型、肝肾功能、出凝血时、心肺情况 分析心电图和电生理资料 术前药物：术前停用抗心律失常药5个半衰期，如有发作用半衰期短的药物或食道调搏，预激伴房颤者可口服胺碘酮0.2 bid1-2W 术前谈话、签手术协议 术前4小时禁食,非药物治疗导管射频消融,术后处理 无并发症的在心内科病房，有并发症的在监护病房 穿刺动脉病人应卧床12-24h，沙袋压迫穿刺部位6h，仅穿刺静脉卧床6h，沙袋压迫2h 注意观察血压、心律、心电图、及时发现并发症 有深静脉血栓高危者（高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药）可在穿刺部位包扎2h后应用肝