颈丛、臂丛的解剖和2002_3_31考试前.ppt

南京医科大学人体解剖 与组织胚胎学系,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,苏殿三,Anatomy and anesthesia of cervical and brachial plexus,颈丛,臂丛,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,应用解剖,颈丛麻醉,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,横突定位,阻滞方法,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,颈 前 阻 滞,肌间沟阻滞,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,颈丛,臂丛,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,应用解剖,臂丛麻醉,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,臂丛的组成,臂丛的分支,臂丛的毗邻,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,颈丛,臂丛,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,肌间沟阻滞,锁骨上阻滞,锁骨下阻滞,腋路阻滞,喙突下阻滞,锁骨下血管旁阻滞,经颈路阻滞,颈丛、臂丛的解剖和麻醉,颈丛,第一部分,cervical plexus,应用解剖,颈丛,Applied anatomy,颈丛由第14颈神经的前支组成，位于胸锁乳突肌的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。颈丛分为浅丛和深丛，浅丛由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，主要分支有耳大神经、枕小神经、颈横神经和锁骨上神经。深丛主要是膈神经。,颈丛之应用解剖,颈丛的位置和组成,颈丛之应用解剖,颈丛的浅支,颈丛深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈，其重要分支是膈神经。,颈丛之应用解剖,颈丛的深支,膈神经先在前斜角肌上端的外侧，继沿该肌前面下降至其内侧。在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，行于肺根前方,下行到膈。,颈丛之应用解剖,颈丛浅支的标本图,颈丛之应用解剖,颈丛深支的标本图,示膈神经,颈丛之应用解剖,颈丛其它重要毗邻结构,颈外静脉,胸锁乳突肌,颈内动脉,颈外动脉,迷走神经,椎动脉,颈丛之应用解剖,颈部横断 (平第五颈椎),颈丛阻滞,颈丛,cervical plexus block,颈丛阻滞,横突定位,颈丛阻滞成功的关键是横突定位准确，这里主要介绍C2、C3、C4、和C6的定位方法。,颈丛之横突定位,乳突下1.5cm处，相当于下颌角水平为C2横突所在。,C2横突定位,C6横突为颈椎各横突最突出者，在环状软骨水平，胸锁乳突肌后缘可扪及。,颈丛之横突定位,C6横突定位,颈丛之横突定位,C3横突定位,从乳突尖至C6横突作一连线。此线上C2横突下2.0cm为C3横突（舌骨水平）。,在从乳突尖至C6横突连线上C2横突下3.0cm为C4横突（甲状软骨上缘）。,颈丛之横突定位,C4横突定位（一）,C4横突在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉的交叉点上。按压可触到横突，有酸胀感。,颈丛之横突定位,C4横突定位（二）,对于颈外静脉有变异者亦可采用乳突至胸锁乳突肌锁骨头外侧连线的中点确定C4横突。,颈丛之横突定位,C4横突定位（三 ）,颈丛阻滞的实施,颈丛,Procedure of cervical plexus blocking,颈前阻滞法,病人仰卧，头偏向对侧，定位C2、C3、C4各横突，标记作皮丘。然后从C4横突进针，针尖沿前中斜角肌间沟往上移，在颈前筋膜前方寻找横突。,颈丛阻滞方法,若有坚实骨质感，而进针深度又在23cm之间，表示已触及横突，此时病人有酸胀感，回抽无血和脑脊液，注射局麻药34ml。,拔针至颈阔筋膜和皮下之间，注射局麻药56ml阻滞颈浅丛。以同样的方法在C3横突注射局麻药34ml。,最后于C2横突处穿刺，进针方向比C3、C4横突穿刺方向略偏后一些，使针尖触及横突旁的椎板，回抽无血及脑脊液，注射局麻药34ml。若手术不涉及颈上部，可不阻滞C2 。,肌间沟阻滞法,颈丛之阻滞方法,在肌间沟内，平甲状软骨上缘水平，定位C4横突，进针方向与皮肤垂直略向后下，触及横突回抽无血及脑脊液，注射局麻药810ml。,局麻药可沿斜角肌间隙上下行，若不需阻滞臂丛，可压迫穿刺针下方的肌间沟，大部分药液则上行阻滞颈丛。,病人侧卧位，头偏向对侧，令病人抬头以暴露胸锁乳突肌，在胸锁乳突肌外侧缘触及前、中斜角肌。,1、穿刺针的方向不能和椎间孔相平行， 以 免刺伤椎动脉。 2、进针不可过深，以免刺激或损伤椎动静脉， 或累及迷走神经 3、不能同时阻滞双侧的颈深丛，以免双侧膈 神经或喉返神经及迷走神经受累而发生呼 吸困难。,颈丛阻滞之注意事项,颈丛之阻滞方法,臂丛,第二部分,Brachial plexus,应用解剖,Applied anatomy,臂丛,臂丛由C5C8颈神经前支和T1神经前支的大部分组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉的后方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛的分支分布到胸上肢肌，上肢带肌、背浅部肌（斜方肌除外）以及上臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。,臂丛之应用解剖,臂丛的组成,臂丛之应用解剖,臂丛之应用解剖,臂丛之应用解剖,组成臂丛的干、股、束,依据其发出的局部位置分为锁骨上和锁骨下两部分。 锁骨上部，主要是一些短的肌支，分布于颈深肌，背浅肌（斜方肌除外），部分上肢肌和上肢带肌。,臂丛之应用解剖,臂丛的分支,臂丛之应用解剖,锁骨上部,胸长神经,肩胛背神经,肩胛上神经,经臂丛后方，前锯肌的表面下行，支配前锯肌 损伤表现为“翼状肩”,支配菱形肌、肩胛提肌,支配冈上肌、冈下肌,臂丛之应用解剖,锁骨下部,锁骨下分支多为长支，分为肌支和皮支，分布于肩、胸、上臂、前臂和手的肌与皮肤，下面按外侧束、内侧束和后束的顺序依次介绍。重点介绍腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经，,外侧束,胸外侧神经,肌皮神经,正中神经外侧根,臂丛之应用解剖,支配 胸大肌,臂丛之应用解剖,内侧束,尺神经,胸内侧神经 支配 胸大、小肌,前臂内侧皮神经,臂内侧皮神经,肩胛下神经 支配肩胛下肌、大圆肌,正中神经内侧根,肩胛下神经,Median nerve medial root,ulnar nerve,medial pectoral nerve,medial brachial cutaneous nerve,medial antebrachial cutaneous nerve,subscapular nerves,后 束,桡神经,腋神经,胸背神经,臂丛之应用解剖,radial nerve,axillary nerve,thoracodorsal nerve,支配背阔肌,臂丛之应用解剖,肌皮神经,Musculocutaneous nerve,自外侧束发出后斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌间下降，发出肌支支配这三块肌。其终支在肘关节稍下方穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤。,肌皮神经的走行,臂丛之应用解剖,上臂 伴肱动脉(无分支),肘部 穿旋前圆肌,前臂 行于前臂正中指浅、深屈肌间达腕部，分支支配前臂前群6块半肌(除尺侧腕屈肌、肱桡肌、指深屈肌尺侧半)。,腕部 行于桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间入腕管、向下达手掌肌。,手掌 肌支支配鱼际肌(除拇收肌)及1、2蚓状肌；皮支支配手掌桡侧半、桡侧3个半指及其中、远节背面的皮肤。,臂丛之应用解剖,正中神经,（Median nerve）,上臂 伴肱动脉渐向后下入尺神经沟，穿尺侧腕屈肌。,前臂 指浅屈肌和尺侧腕屈肌间下降，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，在前臂下1/3处发出手背支，主干入手掌(掌支)。,手背支 支配手背尺侧半及尺侧2个半指(除中指中远节、无名指桡侧半中远节)的皮肤。,手掌支 肌支支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌、3、4蚓状肌；皮支支配手掌尺侧半及尺侧1个半指的皮肤。,臂丛之应用解剖,尺神经,（ulnar nerve）,腋窝 支配肱三头肌,上臂 入桡神经沟至肱桡肌与肱肌间入肘窝,肘窝 发一小支支配肱桡肌；浅支伴桡动脉，在前臂下处转向手背，支配手背桡侧半及桡侧2个半指(除中、远节背面)的皮肤；深支穿旋后肌，在前臂后群浅、深层肌间下降，支配前臂后群肌。,臂丛之应用解剖,桡神经,（radial nerve）,臂丛之应用解剖,腋神经,axillary nerve,发自臂丛后束，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌的深方。肌支支配三角肌和小圆肌。皮支由三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂外侧上部的皮肤。,臂丛周围的重要组织结构主要是由筋膜和肌肉组成的间隙，即所谓臂丛鞘的概念。臂丛自离开颈椎横突后，就穿行在三个连贯的由筋膜和肌肉组成的间隙之中。即斜角肌间隙、锁骨血管旁间隙和腋窝血管旁间隙,臂丛的毗邻,臂丛之毗邻,斜角肌间隙是由前、中斜角肌和椎前筋膜三部分组成。,斜角肌间隙,臂丛之毗邻,Intermuscular crevice,前斜角肌,前斜角肌起自C3C6横突前结节，前斜角肌几乎直向下行，止于第一肋骨的斜角肌结节。此结节前后各有一沟，前沟过锁骨下静脉，后沟过锁骨下动脉及臂丛下干。,臂丛之毗邻,anterior scalene muscle,中斜角肌,中斜角肌起自C2C7横突后结节，向下外行走，止于第一肋骨上面，止端较宽，覆盖从锁骨下动脉沟至肋结节的骨面。,臂丛之毗邻,middle scalene muscle,椎前筋膜,包裹前、中斜角肌后，又在外侧融和，形成封闭的斜角肌间隙，内含臂丛和锁骨下动脉。,臂丛之毗邻,Anterior vertebral Fascia,臂丛之毗邻,斜角肌间隙,锁骨血管旁间隙,位于锁骨后第一肋骨的上方，实际上是斜角肌间隙的下延及缩窄部分，继续向下、则与腋窝血管旁间隙相通。,臂丛之毗邻,腋窝血管旁间隙,腋窝血管旁间隙是锁骨血管旁间隙的延续，有前壁、后壁、内侧壁、外侧壁、顶和底组成在腋窝内，结缔组织包裹腋动静脉及臂丛各束，形成鞘膜亦称腋鞘。一旦出腋窝后再无共同鞘膜制约 。,臂丛之毗邻,胸大肌及胸小肌连同胸锁筋膜组成前壁。,前壁,臂丛之毗邻,腋窝横断面,肩胛下肌、大圆肌和背阔肌构成后壁。,后壁,臂丛之毗邻,腋窝横断面,臂丛之毗邻,腋窝横断面,内侧壁为第26肋、肋间肌和前锯肌。,内侧壁,外侧壁由胸大肌、背阔肌在肱骨上的止点部、肱骨上端、喙肱肌组成；顶部则直通锁骨上血管旁间隙。,外侧壁和顶,臂丛之毗邻,腋窝矢状断面,上述三个间隙所形成的臂丛鞘是相通的。因此，理论上讲，只要位置适中，在任何一段鞘内注射的局麻药足够大，均可沿神经鞘上下弥散，阻滞整个手臂甚至颈丛。,臂丛之毗邻,臂丛之毗邻,其它重要毗邻神经,臂丛阻滞的 体表标志,臂丛阻滞,体表标志,臂丛阻滞的体表标志有：肌间沟、锁骨下动脉和腋动脉。,臂丛阻滞之 体表标志,肌间沟,肌间沟由锁骨上缘（约20mm），前斜角肌后缘（约60mm）及中斜角肌前缘（约40mm）组成，呈一直、侧立的小三角形。底为锁骨上缘，顶距锁骨上缘34cm。臂丛就在此三角形的中上部，向外下穿过锁骨下方、第一肋上缘入腋窝。,臂丛阻滞之 体表标志,锁骨下动脉,于肌间沟三角的底边（锁骨上缘）向下按压可触及锁骨下动脉搏动，此为锁骨血管旁间隙处，臂丛正是经此入腋窝。,臂丛阻滞之 体表标志,腋动脉搏动最强处提示腋窝血管旁间隙包裹臂丛所在,腋动脉,臂丛阻滞之 体表标志,臂丛阻滞的实施,臂丛阻滞,穿刺径路,臂丛阻滞依其阻滞点的不同，分为肌间沟阻滞、锁骨上阻滞、锁骨下阻滞、腋路阻滞另外还有喙突下阻滞和锁骨下血管旁阻滞。各种阻滞方法各有优缺点和适应症，临床应依具体情况而定。,臂丛阻滞的实施,肌间沟阻滞,臂丛阻滞的实施,定位,先令病人抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在其后缘可触到一条小的肌肉即前斜角肌，再向外可以触到一条大小相同的肌即中斜角肌，两肌之间为肌间沟。沿此沟向下可以触到锁骨下动脉的搏动。在肌间沟取环状软骨水平进针。,肌间沟阻滞,进针,患者去枕平卧，头偏向对侧，在穿刺点做皮丘，然后由皮肤垂直刺入。针头沿肌间沟，向内、后及尾侧方推进。直到出现异感或触到横突为止，注入2025ml局麻药。,肌间沟阻滞,肌间沟阻滞,优点,易于掌握，对肥胖者或小儿较合适,小容量的局麻药可阻滞上臂及肩部,不会引起气胸,肌间沟阻滞,缺点,尺神经易阻滞不全,可能损伤椎动脉,误入蛛网膜下腔或硬膜外腔,阻滞喉返神经可致短暂声嘶,肌间沟阻滞,锁骨上阻滞,臂丛阻滞的实施,定位,锁骨中点上方12cm，较瘦小者在此处可触到锁骨下动脉搏动。,锁骨上阻滞,体表进针点,锁骨上阻滞,进针,病人平卧，头偏向一侧，在穿刺点做皮丘后，垂直于皮肤进针，并向水平方向刺入，直到上肢出现异感或针尖触及第一肋，沿第一肋前后移动，出现异感后注入局麻药。缺点：此法易致气胸。,锁骨上阻滞,锁骨下阻滞,臂丛阻滞的实施,操作过程,患者仰卧，患肢外展90头转向对侧。在穿刺点做皮丘，与皮肤呈45 角向外侧沿腋动脉方向进针。针穿过胸部肌肉后进入臂丛鞘时，有明显的落空感，同时患肢出现异感，证明穿刺成功，注射局麻药2030ml。,锁骨下阻滞,优点,1.易使上肢阻滞完全。 2.气胸及肺损伤的发病率低。 3.可同时阻滞臂内侧皮神经和肋间神经，对需止血带者有利。,锁骨下阻滞,缺点,1.此处位置较深，定位不如其他方法简 便、准确。 2.仍有损伤血管和气胸的可能。 3.可能发生局部血肿和局麻药毒性反应。,锁骨下阻滞,腋路阻滞,臂丛阻滞的实施,定位,在腋窝触摸到腋动脉搏动，沿动脉走向，至胸大肌下缘、搏动消失处，略向下取搏动最高点。,腋路阻滞,进针,病人平卧，头偏向对侧，患肢外展90，肘屈曲，前臂外旋，手背靠头作行军礼状。在穿刺点做皮丘后，穿刺针与动脉呈1020夹角刺入皮肤，缓慢进针直到出现刺破腋鞘的落空感，松手指，针尾随动脉搏动而摆动，可认为针入腋鞘，注入局麻药3035ml,注射器中应留23ml药，退针到皮下时注入，以阻滞肋间臂神经。,腋路阻滞,腋路阻滞的两点注意,1. 由于上臂外展90 时，腋鞘被肱骨头压迫，局麻药不易上行扩散，以致肌皮神经阻滞不全，在注药时可用止血带扎于腋鞘的远端或用手指加以压迫。,2.直接穿刺入腋动脉，见血退针，用生理盐水冲洗，片刻后注药，但一定注意不要注药入血管。,腋路阻滞,成功标志,1.针尾随腋动脉搏动 2.回抽无血 3.注药后呈梭型扩散 4.病人诉上肢发麻 5.上肢尤其是前臂不能抬起 6.皮肤表面血管扩张,腋路阻滞,优点,1.定位、操作容易。 2.不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经。 3.不会引起气胸。 4.不会误入蛛网膜下腔和硬膜外腔。 5.三角肌以下手术较好。 6.可留置针或导管进行间断连续阻滞。,腋路阻滞,缺点,1.上肢不能外展或腋窝有感染、骨折 无法移动者，不能应用本法。 2.局麻药毒性反应的发生率较高。 3.不可进行双侧同时阻滞。 4.个别病例会产生静脉瘘。,腋路阻滞,喙突下阻滞,臂丛阻滞的实施,定位,在锁骨前端下方，肱骨头内侧可摸到一骨性突起即为喙突。测量喙突至胸外侧壁最近（通常为第二肋外侧缘）的距离，并作一连线，即喙胸线。喙胸线长度（mm）0.38，所得数值为喙突下进针点。一般相当于三角肌胸大肌间沟处。,喙突下阻滞,进针,病人平卧，头转向对侧，患侧上肢外展45离开手术台，自然悬垂。在穿刺点做皮丘，应用6cm长的穿刺针，与皮肤垂直刺入，刺破胸大、小肌可有两次突破感，当针尖刺入胸小肌与肩胛下腔，可有异感向肘部以下传导。表示穿刺成功，注射局麻药2530ml。,喙突下阻滞,优点,1.易于掌握 2.可用于上臂、肘及肘以下的手术。 3.小儿手术也适宜。,喙突下阻滞,1.入路较深，有偏弯不易发现。 2.偶有局麻药毒性反应。 3.可发生短暂的颈交感神经阻滞征象。,喙突下阻滞,缺点,锁骨下血管旁阻滞,臂丛阻滞的实施,定位,定位肌间沟，触到锁骨下动脉，在紧靠锁骨下动脉明显搏动点的外侧，大约在锁骨中点上方11.5cm处。,锁骨下血管旁阻滞,进针,病人仰卧，头偏向对侧，手下垂摸膝使锁骨和肩部降低。在穿刺点做皮丘，以左手食指触压锁骨下动脉，右手在穿刺点朝下肢方向直刺，不向内也不向外，沿中斜角肌的内侧缘推进。