急性脑梗死静脉溶栓的护理.ppt

急性脑梗死静脉溶栓的护理,中山一院神经科,脑卒中是严重危及生命的急症!,脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!,30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死,绿色通道 科学的流程,争分夺秒,教学目标,熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教内容,病例1,病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时30分坐着休息时突发不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。 辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死 实验室：生化、凝血功能、血常规正常 诊断：急性脑梗死 治疗：1、家属签字同意静脉溶栓 2、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗 3、10/7 5PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、 康复治疗 4、12/7 复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血 5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句,溶栓治疗,溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一 作用: 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物,超早期溶栓 抗血小板聚集 卒中单元,适应症,发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 肌力3级以下或失语（6NIHSS25） 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 临床初步排除TIA和LACI CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者,绝对禁忌症,活动性内出血 出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,相对禁忌症,年龄：大于75岁 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血 近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等 4. 其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等,溶栓药物（）,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ),促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用,分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用,尿激酶(UK) 非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原,溶栓药物（）,溶栓流程,溶栓前的准备 溶栓用药 溶栓的观察及护理,（一）溶栓前准备医生,最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）,（一）溶栓前准备医生,电话通知溶栓小组 一般处理 头颅CT检查（初步谈话） 尽快拿到CT片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组 ECG 知情同意书 确定用药,（一）溶栓前准备护士,病情评估（意识、生命体征） 抽血、建立静脉通道 心电监护 陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理,选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉 留置针,GCS评分 注意R通畅,（二）溶栓用药,1、rt-PA（3小时内） 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中 10剂量在12分钟内立即iv. 其余90在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管,（二）溶栓用药,2、UK（6小时内）： 剂量：100万150万u/次 途径：加入100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注,加强巡视 用调速器 计算滴速,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理,生命体征 NIHSS（意识、肌力等） 出血征象 血常规、凝血功能监测 头颅CT,1、生命体征监测,15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours,2、NIHSS q1h6h q3h72h,3、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）,4、血常规、凝血功能监测,溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h 次日,5、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏,皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理,溶栓后护理的注意事项,24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教,健康宣教,提高对脑卒中的急症和急救意识 了解超早期治疗的重要性和必要性 发病后立即就诊 力争在36h治疗时间窗内溶栓,病残率 死亡率,降低,健康宣教,脑卒中的症状 发病及时就诊 预防脑血管病 及早决定治疗措施,病例2,病史：患者，男性，59岁，2008年9月25日下午4时30分在家与人聊天时突发不能言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。 体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语 辅助检查：头颅CT：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血 常规正常 诊断：急性脑梗死 住院：1、家属签字同意静脉溶栓 2、25/9 20时05分予爱通力50ml静脉溶栓治疗 3、25/9 21时05分收住院， 22时10分，出现膀胱膨涨，膀胱底平脐，家属同意后行导尿术 4、26/9 体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级，血压180-190/90-110mmHg 5、27/9 体查：对答切题，右侧肢体肌力4级， 6、3/10 出院，右侧肢体肌力4+5-级,病例3,病史：患者张展忠，男性，66岁，2008年10月8日22时30分入睡后23时醒后诉头晕，呈天旋地转，伴构音不清，左侧肢体无力，无头痛，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。05年6月、07年4月、08年2月均有一次脑梗死病史，05年8月曾有“大面积心梗”，治疗后完全恢复。 体查：意识清醒，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力稍低 辅助检查：头颅CT：未见出血灶和梗死灶 实验室：生化血钾3.3mmol/L、凝血功能：纤维蛋白原1.65g/L、部分凝血活酶活化时间22.5秒、国际标准化比值1.16。 诊断：急性脑梗死 住院：1、家属签字同意静脉溶栓 2、9/10 4时予尿激酶150u静脉溶栓治疗 3、9/10 4时10分收住NICU， 8时30分，出现消化道出血，有恶心、呕吐咖啡色胃内容物 4、11/10 体查：头