连续性肾脏替代治疗CRR.ppt

连续性肾脏替代治疗CRRT Continuous Renal Replacement Therapy,历史背景,1977年 Kramer CAVH 首次应用“连续性”技术 之后20年 衍生一系列CRRT技术;产生新的应用领域 1995年 圣地亚哥 统一命名：CRRT包含所有连续清除 溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化 技术 2000年 我国-连续性血液净化 continuous blood purification,CBP 2002年 国际-多器官功能支持治疗multiple organ support therapy,MOST,CRRT原理,模仿人肾单位的滤过原理设计 正常人尿液生成 肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌 血滤 滤器滤过 置换液：补充大量的与血浆和细胞外液 成分相似的液体，替代肾小管的功能,CRRT基本作用原理,溶质清除原理 透析 - 弥散基础上的溶质清除 滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,弥散-透析,在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 主要驱动力是浓度差。 清除溶质分子量500daltons如BUN、SCr、Ua等,弥散-透析,Jd=DTA (dc/dx) Jd:弥散性溶质通透量 D：弥散系数 T：溶液的温度 A：膜表面积 dc：半透膜内外的浓度梯度 Dx：膜厚度,对流-超滤,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，溶质随之被带出。 主要驱动力是跨膜压 可清除中分子和部分大分子（分子量30000daltons）,对流-超滤,Qf=Km TMP=Km （Pb-Puf-P） Qf：超滤率 Km：膜通透系数 TMP：跨膜压 Pb：血液中的静水压 Pb取决于血流量，血流量越大，跨膜压越高 Puf：超滤舱中的静水压 P：血液中的胶体渗透压,对流-超滤,吸附,吸附为溶质吸附滤器膜的表面，是溶质清除的第三种方式 吸附与溶质浓度关系不大，与溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,CRRT作用方式,SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF-高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD-连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,连续静静脉血液滤过,滤器 超滤率10ml/min (15L/天) 需要血泵 50ml/min 100-300ml/min 需要置换液,高通透透析膜,超滤率为0,没有置换液,至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵 (10-30ml/min）,连续静静脉血液透析,连续静静脉血液透析滤过,高通量透析/滤过膜,超滤率10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50- 150ml/min）,需要置换液泵（10-30ml/min） 需要透析液泵（10-30ml/min）,需要超滤泵,缓慢连续超滤,动脉静脉或静脉静脉,缓慢对流,超滤率5ml/min(3l/d),没有置换液,治疗时间少于1天,滤器,临床常用： 纤维素膜 合成膜,血滤器,抗凝,抗凝的目的,体外循环- 使用抗凝剂，防止管路及滤器内凝血,理想的抗凝目标,强有力的局部（体外）效应 不影响全身（体内）凝血功能 最佳抗凝剂-1.抗栓作用强 2.出血风险小 3.作用最好局限于滤器中 4.便于监测 5.存在有效的拮抗剂,影响抗凝效果的因素,血管路径:穿刺血管路径； 穿刺管的物理特性:口径、长度、 软度、侧孔的类型。 血泵 血泵对血液细胞机械性的挤压作用激活了凝血系统 滤器膜的特性 静脉壶气液平面 流速与超率量 患者因素：高凝、低血压、ATIII缺乏、促凝药物 置换液输入位置：前置换or后置换,连续动静脉血液 滤过,动 静脉循环,高通透性膜,超滤率6ml/min （9-12L/day),要求动脉平均压50mmHg,置换液,前置换与后置换的区别,主要的区别是 在于对于滤器 的保护和对溶 质的清除率多 少的影响。,前置换 优点：减少滤器凝血，超滤率大； 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液 用量需增加15%。 后置换 优点：是无血液稀释，可以减少置换液 量，溶质清除率高； 缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。,另一方面，一些患者不需要抗凝。,血小板严重减少，肝硬化、DIC以及其他引起血液低凝状态的疾病。,Clotting versus Hemorrhage: A Balance? Van de Wetering, JASN, 1996 出血和凝血：一个平衡？,抗凝技术,肝素 低分子肝素 枸橼酸 其它,系统抗凝法,肝素,优点： 半衰期短 1-1.5h 有拮抗剂 常规实验室检查可以检测,肝素,先用肝素盐水预处理滤器。 肝素12500单位（100mg）/3000ml生理盐水。 目的在于排气，让肝素与滤器膜结合。（肝素不能通过对流清除，因其携带阴电荷可阻止其通过滤器膜）。,肝素,使用肝素的标准方法： 在经上述预处理后； 经滤器前管路给予5-15单位/公斤体重负荷量（约2-8mg）； 然后以3-12单位/公斤/小时的速率持续经滤器前泵入。,肝素,监测： 检测对比必须具有一致性穿刺部位、检测指标、化验方法 激活凝血时间（ACT) 200-250s（正常150-170s） 或测定部分凝血活酶时间（APTT） 50 -70s 1.5-2倍 （正常25-35s）,肝素的并发症,出血 致命而不易早期发现的出血 如:脑出血、气道出血 故抗凝过程中尽量减少有创操作,低分子肝素,优点：出血风险小于肝素 缺点：检测手段复杂 半衰期长（4-12小时） 可以透过滤膜 无特效拮抗剂 使用方法： 5000U首剂，2500U/4-6h 检测手段：复杂，测Anti-Xa 100-400 u/l 。,局部抗凝法,肝素+鱼精蛋白,预冲:方法同肝素全身性抗凝 启始量:5-10/kg 维持量:滤器前 肝素5-10U/kg 滤器后鱼精蛋白 中和 监测: 滤器后 act 200-250 优点：出血危险下降 缺点：复杂 鱼精蛋白副作用（过敏：皮疹、肺水肿、休克等）,局部枸橼酸抗凝,预冲:生理盐水2L 起始量:4%枸橼酸钠150-180ML/h. 维持:血流速率的3%-7% Act: 200-250 Ca离子0.96-1.2mmol/L. 优点:无出血,无血栓性血小板减少,滤器使用寿命长. 缺点:复杂,需检测钙离子浓度,代碱.,无抗凝剂盐水冲洗法,预冲:肝素盐水或生理盐水2L 治疗过程中间断生理盐水冲洗（也有认为不必） 检测:肉眼观察滤器和管路中的血栓情况 优点:无任何抗凝剂副作用 缺点:滤器寿命有限.,其它,前列环素、水蛭素,抗凝方式的选择,凝血功能正常/无出血 系统肝素抗凝 凝血功能正常/有出血 局部抗凝 凝血功能异常/无出血 局部抗凝或无肝素 凝血功能异常/伴出血 无肝素 ATIII缺乏症 局部枸橼酸,置换液,置换液,电解质：与人体细胞外液成分相似 个体化调节 无菌:生产、配制 发热、寒战立即更换，并对剩余液进行细菌学检查； 与低温寒战鉴别（低温置换液物理降温时易发生）,配置置换液的要求,1.血浆浓度正常的Na + 、CL - 、糖应接近生理浓度. 2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。 3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。 4.CRRT过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。,血滤对营养物质的清除,脂肪:分子量大,不被清除。 氨基酸：分子量小，尤高容量血滤时清 除明显。TPN中大约10-15%氨基 酸丢失。 每日丢失的葡萄糖40-80g。,置换液电解质成分（mmol/L）,钠： 135-145 钾： 3.5-4.5 钙: 1.1 镁: 0.6 磷: 1-1.5 氯: 100 糖: 4,置换液配方,林格乳酸盐配方 MODS和肝衰,代谢乳酸能力降低,易导 致或加重酸中毒 Port配方:最常用 改良,Port配方,第一 组：等渗盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙10ml 50%硫酸镁1.6ml 第 二 组：5%碳酸氢钠250ml 两 组液体不能混合但可用同一通道同步输入。,南京军总配方,第一组：等渗盐水3000ml 5%葡萄糖170ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml 注射用水820ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。,朝阳医院ICU,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 1000ml +10%CCL 20ml +25%MgSO4 2ml +K B： 5%NaHCO3250ml（A：B=4000：250） AB不混合，B另途径输注，匀速。外周给糖。 每小时A组为 2000ml-4000ml B组为 100ml-200ml,置换液配方,配方置换液加入 钾（10%KCL ml ） 置换液钾浓度（ mmol/L ） 0 0 6 1.89 8 2.53 10 3.14 12 3.79 14 4.42 16 5.05,置换液配方,Na 一般不用调整，严重高钠或低钠时例外 高钠（160mmol/L): 缓慢降，下降速度0.5-0.7 mmol/L.H 每日下降不超过原钠值的10%. 下降过快,水向细胞内移动,脑水肿. 低钠(120mmol/L) 降低置换液钠浓度,以免血钠升高过快.,置换液钠浓度调整(配方中加入) 10%NaCL(ml) 注射用水 Na 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.3,5%NaHCO3对Na的影响.(4000 ml中) 加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L) 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0,不管采用何种配方，均需监测可能出现的错误，及时调整液体平衡方案。严密监测是成功的关键。,高容量血液滤过,Bellomo等将超滤量大于60L/d，定义为HVHF。 Ronco等提出超滤率2035ml/(hkg) 为传统剂量，超过42.8 ml/(hkg)则可认为是大剂量。 也有认为超过75L/d或大于3L/h才能称为高容量血液滤过 总之，目前对于HVHF的治疗剂量尚无定论。,HVHF治疗剂量,2001年Bellomo等 将连续性血液净化分为 肾脏替代治疗剂量（4L/h）： 可通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重要作用的炎症介质 改善危重病人的预后,高容量血液滤过,目的： 更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。 临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,高容量血液滤过,HVHF有两种方式 连续行HVHF。 日间行HVHF，夜间行普通超滤率的CVVH，其目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。 超滤率均可达80L/d以上。,CRRT优势,持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。 不断清除循环中存在毒素或中分子物质。 按需提供营养补充及药物治疗 稳定的血流动力学 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。,CRRT的适应症,尿少（尿量6.5mmol/L和升高) 严重酸中毒(PH30mmol/L或肌酐 300umol/L) 心衰、肺水肿 尿毒症性脑病 尿毒症性心包炎 尿毒症性神经病变或肌病 严重高钠或低钠血症(Na+ 160或115mmol/L) 高热 可滤过毒素的药物过量(如锂,万古霉素,普鲁卡因胺) 全身性水肿 利尿剂阻抗的心力衰竭 紧急或正在进行的大量血液制品的管理,SIRS,从体内清除炎症介质，可以改善sepsis和炎症介质的反应过程，使促炎反应和抗炎反应在较低的水平达到平衡，从而延缓这些因子导致的多脏器功能损伤，可能能改善sepsis的预后。 血滤时机 有严重诱因 有严重SIRS反应 至少有脏器功能衰竭，最好是有肾衰,ARDS,CRRT可能能改善ARDS患者的预后，可能原因是 与CRRT清除炎症介质有关； 与CRRT时血管外肺间质水肿（即肺水）的大量清除有关； CRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。,ARF,对有关患者,何时、如何开始肾脏替代治疗以及治疗和剂量尚未达成共识。 如患者急剧下降，出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时，需透析治疗。 对于危重患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开始透析，即强调“早”。 与间断血液透析（）相比，前者是否能更好地改善患者预后，目前尚无定论，但对于重症患者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选治疗。,ARF,超滤剂量 重症患者连续性静静脉血液滤过（）超滤率达 （