儿童患者起搏器的植入.ppt

儿童患者起搏器的植入,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 李 奋,儿童起搏的特殊性,需要永久埋藏式心脏起搏的人群中，儿童仅占不到1% 成人永久起搏器植入技术己相当成熟，但在儿童存在一些与成人起搏不同的特殊性 特殊性:儿童尤其是婴儿体格较小；一些先天性心脏病术后患儿伴有的特殊心脏解剖;起搏器植入后涉及的生长发育等问题；婴儿及儿童起搏器植入技术、程控及随访与成人有所不同,2008年ACC/AHA/HRS 心脏起搏器植入指南,ACC/AHA/HRS 适应证分类,I类: 根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效 II类: 根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧 IIa类: 证据/意见偏向有用/有效 IIb类: 证据/意见不能说明有用/有效,ACC/AHA/HRS 适应证分类,III类: 根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器,ACC/AHA/HRS 临床证据分类,2.5: 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗,I 类适应证: 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗,高二度至三度房室阻滞伴症状性心动过缓、心功能不全或低心排量(level C) 窦房结功能不良伴症状性心动过缓，心动过缓的定义依据患儿的年龄及预期心率(level B) 术后高二度或三度房室传导阻滞无缓解趋势或持续至少心脏手术后7天(level B),I 类适应证: 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗,先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律，复杂室性早搏或心功能不全(level B) 婴儿先天性三度房室阻滞，心室率 55 bpm ，或合并先天性心脏病，心室率 70 bpm (level C),先天性心脏病伴窦性心动过缓，用于预防房内拆返性心动过速的反复发作；窦房结功能不良可以是原发性的或继发于抗心律失常治疗(level C) 先天性三度房室阻滞, 1岁以上, 平均心率 3秒长间歇(level C) 先天性心脏病患者，血液动力学由于窦性心动过缓和房室不同步受损(level C) 先天性心脏病术后患者，曾有一过性术后完全性房室阻滞，伴残留束支阻滞，发生不能解释的晕劂，并除外其它原因者(level B),IIa 类适应证: 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗,一过性术后三度房室阻滞，恢复窦性心律后残留双束支阻滞(level C) 先天性三度房室阻滞儿童和青少年，无症状，其心率可接受，窄 QRS 波，心室功能正常(level B) 先天性心脏病双室修补后无症状性窦性心动过缓，静息时 HR 3 长间歇(level C),IIb 类适应证: 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗,术后一过性房室阻滞已恢复正常房室传导且无症状的患者(level B) 先天性心脏病术后发生无症状的双束支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞，无先前一过性完全性房室阻滞者(level C) 无症状的二度一型房室阻滞(level C) 无症状的窦性心动过缓，最长间歇 40 bpm (level C),III 类适应证: 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗,心内膜起搏： 非开胸，创伤小，住院时间短 起搏阈值低，电池寿命相对较长 禁忌症：体重小于5公斤；有心内分流；上腔静脉在心房水平无连接；因解剖异常而不能通过静脉途径将电极导管放置入需起搏的心腔，如伴完全性房室传导阻滞的先心病患儿Fontan术后,心外膜起搏： 缺点：损伤大、起搏阈值高、电极导管易断裂及电池寿命短等 适用于心内膜途径禁忌的少数患儿,起搏器植入方式,心内膜起搏技术要点,选择插管的静脉途径有经头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉及颈外静脉途径 电极导线在右房内打一小圈以适应患儿生长，为 以后导管延伸留有充分余地。静脉入口处采用可 吸收缝线固定可允许电极导管随患儿生长而向内 移动 起搏器的埋藏部位最好位于胸大肌的肌肉下层， 不会磨破皮肤、美观、减少了感染的机会 电极导管最好置于心尖靠室间隔部，而不是置于 右室心尖部靠近膈肌处，以免发生膈肌剌激。心房导管除了侧壁靠近膈神经的位置外，均可放置 频率应答敏感度要设置于低档,术中参数要求,起搏阈值：心房可接受的起搏阈值范围为0.52.5V，心室为0.52.0V 感知：心房电图的信号至少应有1.0mV，可接受的范围是13mV，心房电图最好几乎无R波。心室内电图或R波电图范围应在47mV 阻抗：200-1000,随 访,起搏器植入后需密切监护随访，观察有无并发症发生，了解起搏功能是否正常及电池寿命 门诊随访应包括病史、体检及全套起搏器功能测试 随访检查还包括胸片、运动试验、超声心动图、12导联心电图及24小时动态心电图,并发症,儿童安装永久埋藏式心脏起搏器常见的并发症有电池过早耗竭、电极导管断裂、电极移位、感染和起搏器故障等 多伦多儿童医院对31年间397例患儿资料回顾分析，起搏器植入后2年内再手术率23%，10年时为59%。再手术的最常见原因