肺结核的诊断和治疗.ppt

1,肺结核病 Pulmonary tuberculosis 重庆医科大学附一院肺科 陈虹,2,概述 肺结核病概念： 结核(分枝)杆菌 慢性感染病（肺） 占器官结核病总数的 80%90% 其中，痰排菌者：传染性肺结核病,3,概述 流行病学 1995年WHO宣布进入紧急状态 耐药菌(2/3 )+ HIV/AIDS感染 96年统计：传染病致死中，肺结核占第一位 近几年，肺结核由 丙类 乙类 传染病,4,（一）传染源 传染源主要: 是继发性肺结核的患者。 痰结核菌()患者! 传染性的大小取决于: 痰内菌量的多少。 直接涂片法(): 大量排菌; 直接涂片法()但培养(): 微量排菌。,结核病在人群中的传播,5,一、传染源,二 传播途径,6,二、传播途径 1、呼吸道传播 咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的 微滴排到空气中而传播。 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 2、消化道、皮肤等传播少见,结核病在人群中的传播,7,三、易感人群 婴幼儿、老年人; HIV感染者; 免疫抑制剂使用者; 慢性疾病患者等免疫力低下; (是结核病的易感人群),结核病在人群中的传播,8,四、影响传染性的因素 1、结核杆菌量 2、空间含结核杆菌微滴的密度 3、通风情况 4、接触的密切程度和时间长短 5、个体免疫力的状况,结核病在人群中的传播,9,五、化学治疗对结核病传染性的影响 治疗2周： 结核分枝杆菌减少原有菌量5%, 治疗4周： 结核分枝杆菌减少至原有菌量0.25%, 不仅数量减少，活力也减弱。,结核病在人群中的传播,10,杀灭结核分枝杆菌条件,11,原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核,结核分类,12,一、原发型肺结核(型) 原发综合征 (Primary complex) 儿童 多发生于 边远山区、农村成人 现已少见（卡介苗接种等）,13,二、血行播散型（粟粒型）肺结核 急性粟粒型肺结核： 一次性 较大量播散 中毒症状重 线：三均一粟粒病灶 亚急性血行播散型肺结核： 分批、少量播散 中毒症状不明显 线：三不均一播散病灶,14,15,三、继发型肺结核 原因：初染后体内潜伏病灶中TB菌 成人结核最常见的类型 常呈慢性（但也有急性）起病和经过 好发于上叶尖后段或下叶尖段 病理和X线形态： 渗出浸润型/增生型/干酪型/ 空洞型/结核球(瘤) /慢纤洞型肺结核,16,三、继发型肺结核 渗出 模糊片絮状阴影 以 为主 细胞浸润 增殖性结节影 可伴: 干酪性坏死 干酪性肺炎,17,慢性纤维空洞型肺结核 年 收缩表现 严重：毁损肺 传染源 厚壁空洞 咯血 反复感染 治疗不及时 或 免疫力低下 结核反复发生的结果 治疗不彻底,18,19,【诊断】,20,诊断 Diagnosis 一、线索临床表现 Clinic features 1、起病缓，病程长 、症状 Symptoms 典型症状 (1)全身症状：毒性消耗症状 (午后低热、盗汗) (2)呼吸道局部症状： 咳嗽、咳痰 咯血：痰血 大咯血 胸痛： 波及胸膜时 气促： 病灶广泛时,21,、体征 Physical signs 早期：不明显 病灶位于好发部位 上叶尖后段 前：锁骨上下 下叶尖段 咳嗽后 (湿罗音) 且范围较大时 后：肩胛间区 后期： 慢纤洞 肺收缩体征 胸腔积液,22,4、特殊表现 Special features 过敏反应：青少年女性，类似风湿热 关节炎/痛、皮肤红斑 无反应性结核：网状内皮系统结核病 (结核性败血症) 肝脾LN骨髓等严重干酪坏死， 但结素皮试（-） 临床症状重！,23,二、发现X 线检查 四大特点 ：典型可影像学诊断 部位：上野多见，尤其 上叶尖后段、下叶背段 存在时间长,24,多种性质、新旧病灶 混合存在 密度不均 渗出浸润病灶 纤维硬结、钙化灶 变质坏死灶： 干酪性坏死灶 空洞 容易出现空洞和播散,25,三、确诊痰菌或病理检查 、痰结核菌检查 种方法 ()直接涂片法 简单、快捷，但敏感性低 ()集菌法 敏感性 ，但相对复杂 ()培养法 敏感性高，可作药敏及菌型鉴定 但需时长(4 8W) BACTEC法： 5 7天 ,但费用高, 有假阳性,26,痰菌结果评价： ： 可确诊 ： 不能除外结核 标本未来自病变部位 细菌浓度不够 技术员水平,27,2、纤支镜检查 非常规检查 痰菌（） 但又不能除外TB时 线不典型 3、组织活检： 淋巴结活检 干酪性坏死 肺切除或穿剌标本 结核结节,28,4、诊断性试疗 X线较典型 痰菌（） 抗结核试疗 抗感染治疗无效,29,四、免疫学诊断 辅助诊断 、结核菌素(结素)试验 原理：有或曾有TB感染 免疫力 卡介苗接种,30,结果判断： 4872小时测量皮肤硬节直径,31,阴性（） ： (5mm) 未感染结核分枝杆菌 ； 结核杆菌感染不满48周， 变态反应未充分建立； 免疫力低下！ 营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、 癌症、严重感染及重症结核病时。,32,弱 中阳: 意义不大 (5 19mm) 强阳性: 提示结核活动， (20mm) 高度支持结核诊断 但应结合临床和胸片 岁儿童意义大 有病灶: 化疗 无病灶: 预防性治疗,33,、结核抗体 意义同结核菌素试验 结核抗原 可诊断，但方法不成熟,34,总之, 诊断： 临床表现不太可靠 X线检查比较可靠 痰菌检查最可靠 免疫学检查供参考 可作诊断性治疗,35,鉴别诊断：Differential diagnosis 、症状鉴别 发热：应想到结核病 咯血: 支扩、肺癌 、X 线 原发型： 中央型肺癌 血播型: 肺泡细胞癌 继发型: 肺炎 、阻塞性肺炎、慢支炎 结核球与周围型肺癌 空洞: 肺脓肿、肺癌,36,诊断书写公式 肺结核 范围 痰菌(+/-) 初治 复治,原发型 血播型 继发型,左, 右侧, 双侧,涂 集 培,举例,37,诊断记录程序 肺结核类型 病变范围及空洞部位 痰菌检查 活动性及转归,上0下 浸润型肺结核 涂(+)，进展期 上(结核球),38,病历分析 患者，女，23岁，发热 、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200 m l 平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。 体格检查：38 100次/分 20次/分 BP 120/80mmHg. 发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：,39,40,诊断,一、诊断依据 1、肺结核接触史 2、结核病的临床表现 3、X线 4、痰结核分枝杆菌,41,二、治疗状况记录 1、初治 具有下列情况之一者： 尚未开始抗结核治疗； 正进行标准化疗而疗程未满者； 不规则化疗未满1个月。,诊断,42,2、复治 具有下列情况之一者： 初治失败者； 规则治疗满疗程后痰菌又复阳者； 不规则化疗超过1个月； 慢性排菌。,诊断,43,三、肺结核记录方式 1、结核病分类 2、部位 3、范围 4、痰菌 5、化疗史 如：原发型肺结核 右中涂（），初治 继发型肺结核 双上涂（+），复治,诊断,44,继发型肺结核（浸润性）、 右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者， 因乏力、盗汗半月就诊， 门诊胸片提示右中肺结核 （渗出性病变为主）， 入院后查痰: 连续三次痰涂片未找到结核杆菌。 既往无肺结核病史,肺结核诊断记录方式举例,45,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院， 既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术； 20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年； 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,46,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、 双肺、涂（+）、复治、 肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,47,肺结核的治疗 Treatment 一、对因治疗 抗结核药物化疗 二、对症治疗 毒性症状、咯血 三、手术治疗 四、免疫治疗,48,需要治疗的肺结核,各种类型的活动性肺结核 有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者,49,需要治疗的肺结核,各种类型的活动性肺结核 痰菌阴性 结核菌素试验阴性 结核抗体阴性,50,1、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。 2、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。 3、适量 过量，易发生药物不良反应， 不足量 不能达到有效血药浓度。 4、规律 避免耐药性的产生。 5、全程 提高治愈率和减少复发率。,化学治疗原则,51, 不断繁殖 （胞外）, 细胞内菌 （酸性抑制）, 偶然繁殖, 休眠菌,异烟肼 利福平 链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度 慢 快,52,（二） 、药物 一线药： 异烟肼 INH H 全杀(胞内胞外) 利福平 RFP R 杀 菌 吡嗪酰胺 PZA Z 胞内(酸) 半杀 剂 链霉素 SM S 胞外(碱) 乙胺丁醇 EMB E 抑菌剂 ( 10 MIC 二线药:,53,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,54,二线药： 氨基糖苷类：阿米卡星()、卷曲霉素 硫胺类：乙硫异烟胺(1314) 丙硫异烟胺(1321) 氟喹诺酮类：氧氟沙星() 左氟沙星() 利福布丁()：耐菌株中部分对它仍敏感 异烟肼对氨基水杨酸盐(立克肺疾)： 是老药,但耐菌株中，部分对它敏感 对氨基水杨酸 PAS P,55,(三)、化疗方法 1、 常规化疗与短程化疗 常规化疗 短程化疗 常用方案 HSE或HSP HR+ 疗 程 1218个月 69个月 根本区别 不含R 含R 对B、C菌弱 对B、C菌强 使用概况 已少用 主张使用,56,、间歇用药、两阶段用药 提高合作性 间歇用药：规律地每周次（间日）用药 依据：“延缓生长”理论 效果：与每日用药一样 两阶段用药： 强化期： 3月 每日 3种以上联用 巩固期: 3个月以后 针对B、菌群 间歇 3种药,57,3、顿服、空服 提高疗效 PAS 例外, 每日3次, 饭后服 、督导用药 提高依从性 全程访视督导用药DOTS （Directly Observed Treatment- Short course chemotherapy）,58,(四)、化疗方案 要求 (1)反映并符合化疗原则 (2) 至少包含两种杀菌剂 具体方案根据： 病情轻重、缓急 痰菌阳性否 耐药否 决定 经济条件 肝、肾功,59,卫生部推荐方案,初治菌阳肺结核 每日用药： 2HRZE/4HR 间歇用药： 2H3R3Z3E3/4H3R3 如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长 1个月强化期，相应缩短1个月巩固期,60,卫生部推荐方案,初治菌阴肺结核 （除外有空洞、粟粒型肺结核） 每日用药： 2HRZ/4HR 间歇用药： 2H3R3Z3/4H3R3,61,卫生部推荐方案,复治菌阳肺结核 每日用药：2HRZSE/4-6HRE 间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,62,急性血行播散型肺结核治疗,强化期3种或3种以上的杀菌药联用 强化23个月，继之以异烟肼+利福平巩固至总疗程12个月 如合并结脑疗程延长至18个月 严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素,63,1、初治： 化疗方案视以下情况而定 中轻 HRE/47HR 涂（） 相对较弱方案 2HRS/4 7HR 等 肝肾功正常 2HRE/4 7H3R3 结核性胸膜炎,64,初治： 重、急 HRZSE/47 HR 涂（） 相对较强方案 2HRZS/4 7H3R3 等 肝肾功正常 2HRZE/ 4 7HR 不要机械套疗程 举例：肺结核结核性胸膜炎,65,、复治： 初治失败 需再次就治的病例 （）初治正规，仅疗程不足复发者 耐药少 可继用原方案 （）初治不正规(不规则、未联合、量不足) 耐药多 选用敏感药物制定新方案 药敏试验： 时间长 根据 既往用药史： 少用或未用者 包括二线药 疗程 ： 痰菌转阴、病灶稳定后继用 612 月,66,3、耐多药（MDR）： 同时耐 H、R 两种或以上药物 诊断和治疗均：药敏实验 一线：SM，EMB，PAS 二线：所有 强化期：45 种药物 巩固期：25 种药物 疗程： 至少 1821个月,药物,67,（五）考核疗效指标 （）痰菌 （）线 失败原因： 、未按化疗原则治疗 、原发耐药 、非结核分枝杆菌感染 、免疫力低下,68,二、对症治疗 （一）毒性症状 一般症状：有效化疗消退，可不处理 干酪性肺炎 明显症状 血播型 皮质激素 或重症结核 如 结脑 浆膜腔结核 皮质激素：须在有效抗结核基础上用,69, 皮质激素应用指征： 重症TB、毒性重、大量渗出, 皮质激素应用前提：须在有效抗结核基础上用, 皮质激素应用方法： 强的松 30mg qd 症状好转、积液消退，立即减量至停药 总疗程：1 个月,70,(二)咯血 小量：口服止血药，如安络血、云南白药 中大量： 、绝对卧床休息 患侧卧位 、垂体后叶素-10uNS 20-40ml缓推 10-20u + 水500ml ivgtt 注意副作用及禁忌症! 立止血 止血芳酸 鱼精蛋白 输 血,71,3