胎膜早破教案1011.ppt

胎膜早破,二0一七年四月,目录,（一）简介 （二） PROM的病因和高危因素 （三）胎膜早破的并发症 （四）PROM的诊断 （五）治疗 （六）足月PROM的处理 （七）分娩方式 （八）如何预防胎膜早破 （九）胎膜早破的护理要点,一、简介 胎膜在临产前自然破裂称胎膜早破，俗称破水，是常见的分娩并发症。足月单胎PROM发生率为8；单胎妊娠PPROM发生率为2%4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%20%。 胎膜早破常致早产、围产儿死亡、宫内及产后感染率升高。,二、PROM的病因和高危因素 足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROM。,（1）母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。,（2）子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。,三、胎膜早破的并发症,（一）足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。,（二）PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。,（1）临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。,（2） 辅助检查： 阴道酸碱度测定 阴道液涂片 生化指标检测 超声检查,四、PROM的诊断,五、治疗 足月前胎膜早破可根据情况行期待治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠的方法，引产或剖宫产。不论何种情况破膜超过12h要预防性应用抗生素。,（一）胎膜早破治疗原则的确定。胎膜早破一旦确诊需要根据病人的特点制定治疗方案，决定治疗方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。,1.胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟度来决定，而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关于肺的成熟情况与孕龄的关系是依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育成熟；妊娠达3436周，胎儿肺功能基本发育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠达2933周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度，明显降低新生儿肺透明膜病的发生；妊娠2428周者应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定；妊娠23周前研究很少，新生儿存活率几乎为零。,2.感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染和胎膜早破的因果关系或时间次序，可以将感染分为原发感染和继发感染原发羊膜腔感染在胎膜破裂前已经存在是胎膜早破的主要原因。继发感染是在胎膜早破发生一定时间后出现，既可以是原有感染在胎膜破裂时未能诊断而于观察期加重，也可以是胎膜破裂后宫颈或阴道内细菌的上行感染，其中继发感染的出现与否是胎膜早破患者进行期待疗法期间所要观察的重要指标继发感染通常在胎膜破裂后12h即可以出现，随胎膜破裂的时间的延长而增加。,3.基本处理原则：胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小；孕龄超过37周或36周，观察12h，未临产者加用抗生素，24h后未临产可以进行引产；孕龄超过34周，处理方案同36周者除非明确胎儿肺发育不成熟；妊娠2933周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周，使孕周达到34周或应用促胎肺成熟药物后48h，即所谓的期待疗法；妊娠28周前依据新生儿医学水平决定可以选择终止妊娠，特别是妊娠未满24周者。,（二）期待疗法对于孕34周前，特别是孕2834周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者。,1.一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位或侧卧位抬高床尾，保持外阴清洁避免阴道检查和肛查等。,2.胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况；定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。,3.促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和受体激动剂如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟麻黄碱)等最常用的是2种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，2种药物的用法和用量基本相同。地塞米松的国内外主要应用方案：地塞米松6mg肌内注射或静脉注射，2次/d，共2天；地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天；地塞米松10mg羊膜腔注入1次。肾上腺皮质激素促胎肺成熟的注意事项：适用于妊娠周数34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者；激素可以掩盖感染加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预防感染；地塞米松与倍他米松用法和用量基本相同；给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；药物24h后发挥作用，并持续1周；1周后可以重复给药，用法相同，但重复给药的作用不确切；妊娠期糖尿病患者34周前必须应用，建议通过羊膜腔用药用药期间监测血糖并调整胰岛素用量以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生；妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱；对新生儿肾上腺会轻度抑制，但无临床意义。,4.抑制宫缩：抑制子宫收缩是期待疗法的一项重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制宫缩治疗，前者无论宫缩有无常规抑制宫缩治疗，后者只有宫缩出现时才应用宫缩抑制剂。胎膜早破时宫缩抑制的方法很多，主要有硫酸镁、受体激动剂、供钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。,（一）足月PROM孕妇宜适时引产 足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后212 h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少1218 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险。,六、足月PROM的处理,（二）引产方法 对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。引产过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关规范，密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂。,七、分娩方式,PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。PPROM胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。,胎膜早破往往是多种因素共同作用的结果，因此应积极发现并及早处理高危因素，全面预防。要预防胎膜早破的发生，除了要重视孕期营养，补充维生素C和微量元素外，还应从日常护理、运动等方面预防。,八、如何预防胎膜早破,（三）预防胎膜早破可在医生的指导下服用维生素C和微量元素。可以多吃蔬菜、水果，增加维生素摄入;多食用一些含铜量高的食物，如坚果类、海产品、动物肝脏、小麦、干豆、根茎蔬菜、牡蛎等。怀孕期间，准妈妈还要特别保持心境平和，消除紧张情绪，以避免早产的发生。 （四）在整个怀孕期间要避免重体力劳动，防止疲劳过度。不宜走长路或跑步，走路要当心以免摔倒，特别是上下楼梯时，切勿提重东西以及长时间在路途颠簸。,九、胎膜早破的护理要点,（一）心理护理 胎膜早破患者多以急诊入院。产妇焦虑、家属紧张、不知所措，这些负面的心理压力本身就会诱发宫缩，我们应及时评估，了解产妇的生理、心理状况，耐心向孕妇及家属进行胎膜早破健康知识宣教，让她们了解胎膜早破对母子的影响及分娩的征兆，告知治疗方案及注意事项，耐心聆听并解答孕妇提出的各种疑问使她们情绪稳定，保持良好的心态，积极配合治疗及护理，避免因心理因素造成早产或难产。,（二）体位护理 胎膜早破的产妇，采取绝对卧床休息，床尾抬高30cm，取臀高卧位，以降低宫腔内压力，减少羊水流出，防止脐带脱垂的发生，尤其是头高浮、臀位和双胎产妇。以左侧卧位为好，因左侧卧位避免增大子宫压迫下腔静脉，而仰卧位可发生低血压综合征，而且左侧卧位可增加子宫血液灌注量，对胎儿的氧供有益。嘱孕妇尽量在床上大、小便，帮助翻身，加强皮肤护理。禁止灌肠。避免不必要的阴道检查或肛门检查。,（三）饮食护理 指导产妇进食高蛋白、