营养支持的质控管理.ppt

1,营养支持的质控管理,2,内容提要, ,重症患者营养支持存在的问题 规范营养支持，指南要求我们做什么？ 建立质控标准，加强临床营养规范实施,3,Nutrition Therapy in the Critical Care Setting: What is “Best Achievable“ Pratice? 2007 年 1 月 - 6 月，20 个国家 158 个 ICU 参加了此次调查,仅 14 个（8.9%）和 18 个 ICUs （11.4%）提供了充分 的（目标量的80%）热量和蛋白质 Naomi E. Cahill, et al. Crit Care Med, 2010, 38(2): 395-401,4,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEY ICU患者的营养支持方式,P0.001 Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,5,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEY EN的启动,P=0.15 Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,6,我国三级医院ICU对 营养支持有一定认识, ,需要性 早期供给营养 肠内营养的应用 添加肠外营养,存在问题 延迟开始营养支持 , ,营养支持实施的管理： 评估工具 营养供给量：目标量的 确定与调整 EN不耐受的对策 优化EN管理方案,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEY THE RESULTS OF SURVEY,Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,7,Engel, Clin Nutr 2003;22:187-92 Stapleton RD et al. CCM;2007:35 Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792 Kyle et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 727-735,问题：ICU患者的肠内目标营养 ICU患者的平均能量摄入约为理论需要量的 49%70%,肠内营养支持：1-6天内仅能完成目标的 50-70%,只有 50%60% ICU患者能够耐受肠内营养，达到目标营养, ,机械通气患者较非机械通气患者更易存在肠内营养不足的风险 营养支持与患者对营养的“耐受程度”表现出很大差距,8, ,目标能量评估方法仅靠估测？ 危重病人能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值以降低 能量负平衡 间接测热法-理想方法，但热卡测量仪应用不广泛 无条件使用间接测热法，则推荐热卡摄入量为 2025 kcal/kg/d 理想体重，体质指数，BEE值的计算-性别、活动水平、 应激程度、体重等因素影响,Pierre Singer，et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care . Clinical Nutrition 2009；28：1-14,9, ,腹胀灌不进拉不出不灌进 腹泻灌得进都拉出不灌进 胃潴留 返流 消化道出血 营养不足，营养过度 营养要素够不够？ ,问题：常见情况，影响肠内营养具体实施,10, , ,什么时候开始营养支持？ 选择什么样途径的营养支持？ 需要给予哪些营养物质？ 需要给予多少量的营养？ 营养支持如何监测？ 医师、护士在临床营养实施中的角色？ 指南与临床实践的差距,研究试验的争议：支持时机、血糖控制、免疫营养,临床营养我们面临更多的问题 营养筛查与评估：如何评估营养状态？何人需要营养支持？ 临床营养实施中的具体问题：怎么才规范？,11,ASPEN指南,12,重症患者营养治疗指南 A 营养筛查与评估,营养风险评估工具：NRS 2002、 增加NUTRIC评分, 低风险：NRS-2002 高风险：NRS-2002, 3 或 NUTRIC 5 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 5,营养评估： 基础疾病、胃肠道功能、返流误吸风险, 间接能量测定(推荐间接测热法，indirect,calorimetry，IC), 当没有IC时，根据实际体重2530,kcal/kg/ day计算, 连续评估蛋白质供给：蛋白供给量：1.2, 2.0 g/kg（实际体重）/天,13,营养风险筛查（NRS-2002）,14,营养风险筛查（NRS-2002） 总评分为07分。若NRS2002的评分3分，可确定病人 存在营养不良风险,注：分数3：说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数3：患者需要每周重 测。如果患者安排有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况,15,Nutric评分量表,16, ,首选EN，不能自主进食患者，24-48h内开始EN 启用EN时，需对胃肠道蠕动进行评估，但无需肠道蠕动 的体征 首选经胃喂养 误吸高危或不能耐受经胃喂养的重症患者，减慢EN输注 速度 复苏及血流动力学稳定后开始EN，撤离血管活性药物时 谨慎EN,重症患者营养治疗指南 B 肠内营养的开始,17, ,NRS-2002 3 或 NUTRIC 5的患者，即使不能自主进食 ，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗 对于ARDS / ALI患者以及预期机械通气时间 72小时的患 者，给予滋养型或充分的肠内营养 NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 5 严重营养 不良患者,应在24 48小时达到并耐受目标喂养量, 监测再喂养综合征, 48, 72小时提供 80%预计蛋白质与能量供给目标,重症患者营养治疗指南 C 肠内营养的剂量,18,D 肠内营养耐受性与充分性的监测, ,每日监测EN耐受性。避免不恰当的中止EN GRV不作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。不应在 GRV 500 ml且无其他不耐受表现时中止EN 制定并实施肠内营养喂养方案 采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案 (top-down multi-strategy protocol),重症患者营养治疗指南,19, ,评估EN患者的误吸风险。对于误吸风险高的患者，放置幽门后喂养 通路 高危患者或不耐受经胃单次输注EN的患者，采用持续输注的方式 对于存在误吸高风险的患者，可给予药物促进胃肠蠕动，如甲氧氯普 胺或红霉素 气管插管的EN患者，床头抬高3045，每日2次使用氯已定进行 口腔护理 ICU患者不应发生腹泻而中止EN，需查找腹泻的病因及适当的治疗,重症患者营养治疗指南 D 肠内营养耐受性与充分性的监测,20, ,ICU患者选择多聚体配方肠内营养制剂开始EN MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂 SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂 免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括二十 碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA、谷氨酰胺与核 苷酸）可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者，其余人群 不常规使用,重症患者营养治疗指南 E 使用合适的肠内营养制剂,21,E 使用合适的肠内营养制剂, ,不常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂 ，以促进肠动力或预防腹泻 持续性腹泻患者应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂 肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，避免选择 含有可溶性与不可溶性纤维的配方 吸收不良或纤维不耐受患者，使用短肽型肠内营养配方,重症患者营养治疗指南,22,F 辅助治疗, ,血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可添加发酵性 可溶性纤维（如低聚果糖FOSs, 菊粉）。腹泻患者推 荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予 益生菌在综合ICU患者显示是安全的 可补充安全剂量的抗氧化维生素与微量元素 不常规补充谷氨酰胺,重症患者营养治疗指南,23,优化肠内营养耐受，要求我们, ,监测 病因处理 喂养方式：幽门后喂养 适当的制剂和消化液/酶补充 优化输注技术 营养支持方案, ,合适的浓度 消化液回输、添加消 化酶 控制速度 加温,24,AGI患者治疗指南,EF, enteral feeding 肠内喂养 PN, parenteral nutrition 肠外营养, ,目标需要量 实际使用量 每日重新评估 EF耐受性 是否需要PN,25,我们能够像抗生素一样重视营养问题吗？,每日评估营养状态吗？,26,营养质控，是目前重症临床需要的 目前重症临床营养支持现状, ,各地、各科室发展不平衡 评估支持标准不统一, ,遵循营养相关指南，缩小指南与临床实践的差距 制订质控标准，指导同质化管理，规范临床实践 实现个体化的营养评估与规范实施,27,浙江经验介绍,浙江省重症医学科营养支持治疗 安全质量管理专项检查,28,检查项目（总纲）,一、重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度(15分) 二、重症病人的营养支持治疗（75分） 三、营养支持持续质量改进（10分）,29,重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度,检查主要内容,1.病房建设（6分） 2.人员管理（3分） 3.人员资质（3分） 4.教育培训（3分）,30,检查标准及方式,31,检查标准及方式,32,1. 营养风险筛查 2. 营养时机 3. 营养支持治疗适应症 4. 营养处方 5. 肠内营养实施 6. 肠外营养实施 7. 营养支持的监测,（4分） （10分） （8分） （10分） （15分） （13分） （15分）,重症病人的营养支持治疗 检查主要内容,33,场考核、,检查标准及方式,34,现场考核、,检查标准及方式,35,处方（,检查标准及方式,36,检查标准及方式,37,检查标准及方式,38,检查标准及方式,39,检查标准及方式,40,检查标准及方式,41,检查标准及方式,42,营养支持持续质量改进,检查主要内容,43,ICU营养