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海南省人民医院 吴明 海口市人民医院 陈漠水,4,定义、流行病学及危险分层,1,2,3,治疗策略的进展,消融治疗的临床评价,总结,定义、流行病学及危险分层,Part I,室性早搏 指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动 频发室性早搏： 室性早搏30次/小时或6次/分 室早总数100次/24小时 极度频发室早：室早总数10000次/24小时,发病率：居首位（高于房颤及房早） 一般人群：可高达70%90% 临床检测出室性早搏的人群中约有40未发现器质性心脏病 24-48小时动态心电图可发现40-75健康人群中存在室性早搏,室早与冠心病： 心肌梗死（MI）最初23天中VPB的发生率可达85%91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右 1月后1年内室早发生率约为6.8% 有研究发现，冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%18%，而心功能正常者仅5%7% 室早与左心功能不全： 随着LVEF下降，室早发生率上升，CHD伴LVEF正常患者室早发生率5%，伴LVEF40%患者室早发生率升至15%，Holter发现心衰患者室早二联律或多形性可达7195%,高血压与室早：伴LVH心功能正常者，室早发生率2%10% 风心病与室早：无心功能不全发生率7% 肥厚型心肌病与室早：47%64%，与心肌肥厚程度有关 扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有 二尖瓣脱垂与室早：室早发生率43%56% 先心病与室早：室早频发,依据为室早的频率和形态 主要针对对慢性心脏病患者,Myerburg分级：频发室早的危险程度最高,1.室性早搏是最常见的心律失常 2.频发室早可见于非器质性心脏病人群 3.正确地识别其类型与预后并给予恰当的处理最为重要，乱枪打鸟式的治疗策略并不可取，应进行危险分层 4.治疗的目的在于预防SCD，改善预后并降低风险,小结,治疗策略的进展,Part II,功能性频发室性早搏 -是否真的无需治疗？ 合并器质性心脏病的频发室早 -射频消融治疗是最后的选择吗？,N Engl J Med. 1985 Jan 24;312(4):193-7.,室早的发生率与左室射血分数成反比,室早的发生率与左室舒张末内径成正比,NHANES III研究：频发室早，并非良性,荟萃分析：频发室早与心因性死亡相关,Am J Cardiol； 2013，112, （8） ：1263-1270,频发室早引发的心肌病变值得关注,频发室早引起进行性心脏扩大,心脏结构正常，以后也一定正常吗？,可能为另一种机制完全不同的“心律失常性心肌病”的表现形式或病因,心律失常 心脏扩大 心功能不全 心律失常去除后心脏部分或完全恢复(可逆性),频发室早随访临床特点 （无其他器质性心脏病证据）,心肌病变程度与发作频率、RR间期不规则程度及起源部位相关,频发室早=心律失常性心肌病?,频发室性早搏需要积极治疗,射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）；中国心脏起搏与心电生理杂志 2002年第 16卷第 2期,适应证（2002年中国指南）,室性早搏消融治疗指南的演进,证据级别（IIa，C类）：心脏猝死风险较低并且频发单形室早，对药物抵抗或不能耐受或者不希望长期药物治疗的患者,证据级别（IIb，C类）：因单形室早频繁引起 室性风暴而可能需行普肯野纤维消融的患者,证据级别（IIb，C类）：无症状室早为避免发生 频发室早或治疗快速性心律失常心肌病的患者,Europace(2006)8,746-837,室性早搏消融治疗指南的演进,适应征（2006年ACC/AHA/ESC指南）,新增适应征,推荐消融: 可能导致心室功能不全的频发室性早搏,室性早搏消融治疗指南的演进,Europace (2009) 11, 771817,室性早搏消融治疗指南的演进,当频发室性早搏可导致心室收缩功能不全时心脏结构正常儿童可以适用于消融（I，证据等级C）,Heart Rhythm, 2014,治疗目的,单纯缓解症状,降低潜在风险,频发室性早搏消融治疗范畴的不断扩大,2002,2006,2009,2014,治疗人群,成人,儿童+成人,治疗对象,器质性心脏病,正常结构心脏,药物治疗是基石，但仍有一部分患者存在不耐受及无效,导管消融不再是药物治疗无效后无奈的选择 业已成为一种合理的治疗策略 适应症已经扩展至： 对症状不能耐受或非良性的室性早搏 合并器质性心脏病的室性早搏 可导致心功能不全的的室性早搏,消融治疗的临床评价,Part III,JACC Vol. 2013,62, （13） :1195202,频发PVC导致的心肌病样改变经RFCA治疗后，PVC消失或显著减少，心脏结构和功能逆转（LVEF上升、NYHA心功能分级增加、BNP下降）,JACC Vol. 2013,62, （13） :1195202,与未成功消融组相比，成功组射血分数及心功能明显改善,JACC Vol. 2013,62, （13） :1195202,术前早搏负荷越大，消融后各项指标改善程度越好,消融后增加射血分数,Zang M, et al. Heart 2014;100:787793.,消融后减少左室收缩末期内径,Zang M, et al. Heart 2014;100:787793.,Heart Rhythm,Vol11,No2,2014,与AAD相比，消融后室早负荷下降比例最高,Heart Rhythm,Vol11,No2,2014,各位点消融后射血分数增加比例优于AAD,总结,Part IV,频发室早需要积极干预，以减少心肌病变及其作为潜在起源点诱发室速、室颤发生率 当AAD治疗的有效性和安全性受限时，射频消融可作为其有益的补充治疗手段 消融可逆转室早介导性心律失常性心肌病及恢复左室功能，可尽早作为此类患者的首选方案开始治疗,为有创操作,存在心房血栓等导管手术禁忌 其成功率仍高度依赖于术者的经验 缺乏大规模多中心临床研究数据 室性早搏的规范化导管消融治疗的指南尚未出台,射频治疗策略仍有局限性,病例介绍 频发的室性早搏致心功能不全,43岁男性以心悸3年余,劳累气促半年入院； 频发室性早搏，ECG：I、AVL负向、下壁正向、V1V4正向、V6R/S小于1，起源于左室前外侧乳头肌 冠状动脉造影：LAD50%。,Holer,holter示（2014-1-11）： 24小时有42510个室性早搏（室早负荷40.1%）。 短阵性室性心动过速。,心脏彩超（2013-12-26）,左室收缩功能减弱；LVEF35%,射频消融 标测,采用强生CARTO3三维导航系统构建左室模型，同时进行激动标测 彩色部分为前外侧乳头肌，最红点为靶点,消融,功