《高血压诊治医学》PPT课件.ppt

高血压病的诊治,第二临床医学院 心脏中心 陈伯钧,高血压的主要危害,直接危害（血压很高） 发展至高血压危象 间接危害（血压升高） 心、脑、肾、外周血管损害,对脑卒中的影响,在西方人群 -舒张压每下降56 mmHg，脑卒中发病减少35-40。 在东亚人群 -舒张压每下降56 mmHg，脑卒中发病减少44-50。 对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用。,对冠心病的影响,高血压与冠心病事件之间呈正相关关系。 -是连续的，不存在一个低限。 -独立于其它危险因素的作用。 对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3。 如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病减少44%，冠心病减少27%。,心力衰竭和肾脏疾病,与没有高血压病史者相比，有高血压史者发生心力衰竭的危险至少增加6倍。临床试验荟萃分析表明：降压治疗可以减少50%的充血性心力衰竭。 高血压在美国是导致肾衰的第一位死因，约占所有肾衰死亡的15-20%。舒张压每降低5mmHg，发生终末期肾病的危险至少降低1/4。,高血压在我国的流行现况和发展趋势,高血压患病率上升迅速。 部分人群已超过美国平均水平。 高血压患者人数已逾亿人。 1991年估计为9500万人，2007年约1.5亿人。 总人口的增加。 老龄化的加速。 人群血压水平的进一步上升。,中美两国高血压知晓率、治疗率和 控制率的比较,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,中国台湾地区人群高血压控制率 (2003年抽样调查资料),1999年中国高血压防治指南 及WHO/ISH推荐：,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。,高血压诊断分类标准,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。 至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,1999年WHO/ISH血压水平的定义和分类(mmHg),分 类 理想血压 血压正常 正常高值 I级高血压（“轻度”） 亚组：临界高血压 II级高血压（“中度”） III组高血压（“重度”）期 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压,收缩压 120 130 130 139 140 159 140 149 160 179 180 140 140 -149,舒缩压 80 85 85 89 90 99 90 94 100 109 110 90 90,影响高血压患者预后的因素,高血压的危险分层,危险分层（10年内脑卒中或心肌梗死危险）：低危组：15%，中危组:15-20%，高危组:20-30%，极高危组: 30%。,其它危险因素和疾病史,. 并存临床情况,1级 （SBP 140-159或 DBP 90-99）,2级 （SBP160-179或 DBP 100-109）,3级 （SBP 180或 DBP 110）,很高危,中危,低危,高危,中危,中危,很高危,高危,很高危,高危,很高危,很高危,I. 无其它危险因素,II. 1-2个危险因素,III. 3个危险因素或,靶器官损害或糖尿病,高血压不同危险状况的治疗步骤,于不同日多次测收缩压140179或舒张压90109mmHg (1级和2级高血压） 评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况,开始改善生活方式,按绝对危险分层,很高危,高 危,中 危,低 危,开始药物治疗,开始药物治疗,监测血压及其 他危降因素3-6 个月,监测血压及其他危 降因素6-12个月,收缩压 140 或舒张压90 开始药物治疗,收缩压140 舒张压90 继续监测,收缩压=150 或舒张压 90 开始药物治疗,收缩压150和 舒张压95（临 界）继续监测,熟悉高血压的危险因素 掌握高血压的高危险人群 有效的疾病预防措施 高效的组织管理网络,高血压一级预防的几项原则,基础血压偏高 过度肥胖 膳食因素，盐摄入量过高 体力活动过少 过量饮酒 年龄以及家族遗传背景等,具有上述危险因素的人称为高危人群,原发性高血压的危险因素,原发性高血压病的预防措施应该针对高血压的危险因素。必须进行综合干预，使高危对象的行为习惯发生有利的改变。,高血压的有效预防措施,期望单纯用服用药物的方法来消除危险因素或降低危险程度的策略都是不够现实的，终身服用昂贵的药物来降低某一单个危险因素水平的可行性和有效性是值得怀疑的。,降低钠盐摄入量，6克以下； 控制或降低体重，BMI24Kg/m2； 限酒（白酒1两）； 保持心情舒畅； 控制其他心血管病危险因素，如戒烟，调整血脂异常等。,一级预防的目标,改善不合理的生活方式是治疗高血压的重要手段 对于轻型高血压患者，通过改善生活方式就可能使血压降到正常水平。 对于中、重度高血压患者，改善生活方式作为有效治疗手段，还可以减少药物用量，从而降低药物的副作用。,减少食盐的摄入 WHO建议的食盐摄入量的标准为每天少于6克。用调味品代替食用盐。 控制体重 减重的办法一个是减少热量的摄入，另一个是增加体力活动量，加大热量的消耗。目标：BMI25Kg/m2。,改善生活方式的具体措施(1),戒烟 限制饮酒 有饮酒习惯的高血压患者最好戒酒，每日白酒少于1两。 保持良好的心理状态 进行有规律的体育锻炼 每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右，运动时要使心率保持在本人最大心率的7085。,改善生活方式的具体措施(2),改善生活方式的具体措施(3),增加钙的摄入量 我国人群钙日供给量应达到800mg。 改善膳食结构 平衡膳食，合理营养。,2004中国高血压防治指南,降压目标值 以下 糖尿病目标值 以下。 老年收缩期高血压目标值： 以下,2007年欧洲高血压指南高血压治疗目标,主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险 治疗策略 升高的血压本身 所有相关的可逆性危险因素,高血压治疗目标,目标血压水平 所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能 耐受，还应降至更低; 糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg 以下; 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，还应 考虑降压治疗的额外难度;,高危/极高危患者,选择起始降压方案的标准,SBP和DBP的水平 总体心血管危险,起始降压治疗- Earlier and Lower!,降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 5大类降压药物，可单独/联合，起始/维持治疗 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 阻滞剂,降压药物类别 利尿剂 肾上腺素能抑制剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂,适应症,禁忌症,限制应用,利尿剂,心衰，收缩期高血,压，老年高血压,痛风,血脂异常，妊娠,-,阻滞剂,劳力性心绞痛，,MI,后，快速心律失常,哮喘，,COPD,，周围,血管病，,-,度,AVB,高甘油三酯血症，,1,型,糖尿病，体力劳动,ACE-I,心衰，,LVH,，,MI,后，,DM,微蛋白尿,双侧肾动脉狭窄，,SCr3mg/dl,高血钾 双侧肾动脉狭窄,妊娠,钙拮抗剂,心绞痛，周围血管病,收缩期高血压，老年,高血压，糖耐量减低,心衰，,AVB,-,阻滞剂 ARB,前列腺肥大，糖耐量,减低 轻中度高血压广泛适用， 糖尿病，肾病，LVH， ACEI引起咳嗽,体位性低血压 妊娠,降压药选用参考,高血压药物治疗的原则： 以最小有效剂量开始，在不出现明显副作用的情况下可逐渐加量, 达到最佳效果。 如果第一种使用的药物降压效果不明显，或有副反应时，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物。 为达到最大的降压效果，同时减少副反应，通常使用作用机制不同的两类或两类以上药物，以小剂量联合。 采用长效药物，一日一剂，提供24小时持续控制血压。,药物治疗,利尿剂,适应症：心力衰竭、老年病人、单纯性收缩期高血压、轻中度高血压。 禁忌症： 痛风 注意限制使用：糖尿病、高脂血症、性功能活跃的年轻男性、妊娠。 注意事项： 补钾。 代表药物： 1、吲达帕胺（纳催离）-非噻嗪类利尿药。除利尿作用外，还有钙拮抗作用与心脏保护作用，降压温和，疗效确切。对糖、脂质代谢无不良作用。为一长效理想降压药。 2、双氢克尿噻-噻嗪类利尿药。经济便宜，6.25-12.5g/日，补钾。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。,作用时间： 口服心得安在90分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而在停药后大约2周左右血压恢复到基线水平。 药物选择： 高度1选择性受体阻滞剂最有效，如倍他乐克、比索洛尔（博苏）、氨酰心安等。,联合用药： 与利尿剂，钙拮抗剂合用（如心痛定）可有良好的降压效果。与ACEI联用，其效果不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。通常受体阻滞剂与双氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果，而且可以减少彼此的副作用。 适应症： 心绞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠周围血管病。 禁忌症： 哮喘及慢性阻塞性肺病，胰岛素依赖性糖尿病，心脏传导阻滞，运动员及体力劳动者,副作用： 疲劳 10-20% 肢体寒冷 10-20% 支气管痉挛、胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等-不常见。 心力衰竭，肌肉痉挛，及血浆CPK增高，皮疹，对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应，细微颤动等-少见。 注意事项：应从小剂量开始应用，长期应用数周或数月后，应逐渐减量停用，否则有反跳现象,钙拮抗剂,钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。以及周围血管病、妊娠期高血压，高血压合并糖尿病、糖耐量异常，高血压病合并肾脏损害。可与ACEI、受体阻滞剂合用。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10mg,每日一次；硝苯地平控释片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg ，每日1次；拉西地平4-6 mg ，每日1次；维拉帕米缓释片120-240 mg，每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。,类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米,(特异性),钙拮抗剂(CCB)的分代,Zanchetti, 1997,缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,第三代,二氢吡啶类：心痛定、尼莫地平等,作用：主要是血管扩张剂，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏无明显作用，因周围血管扩张使交感神经反射性激活出现心动过速。 副作用：因血管扩张引起的头痛，脸面潮红及心悸、踝部水肿（并非体液贮留而是局部微循环的效应）。 适应症：心血管疾病，以高血压病为主，心绞痛、周围血管病，糖耐量降低，不宜治疗心律失常。,维拉帕米：异搏定,作用：扩张血管，但对房室传导、心率及（大剂量时）心脏收缩力有抑制作用。 副作用：头痛、脸面潮红但较二氢吡啶类少见。便秘、房室传导阻滞及负性肌力作用。 适应症：室上性心动过速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚性心肌病。,地尔硫卓类：恬尔心、合心爽,作用与副作用介于二氢吡啶类和维拉帕米之间。 适用症：治疗心绞痛为主，也有降 血压活性，但差。,2、新一代钙拮抗剂：CCB,新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，也有少数新的维拉帕米或地尔硫卓类制剂，如Gallopemil等。下面介绍几种新二氢吡啶类制剂：,（1）氨氯地平（络活喜） 血管选择性Ca2+阻滞剂，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用极微或没有。吸收慢、生效慢，作用时间长，血浆半衰期35-50小时。,特点： 作用时间长，每天一次用药即可 极少出现心动过速 耐受性好 生物利用度高 血压波动小 适应症：主要用于治疗高血压，稳定性心绞痛。可与-阻滞剂、利尿剂合用。,氨氯地平的作用机制 与其分子结构密切相关,硝苯地平,氨氯地平,带正电荷的 氨基侧链,非洛地平,苯磺酸氨氯地平的分子作用机制,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷 的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,苯磺酸氨氯地平药代动力学,苯磺酸氨氯地平长效的药理学机制,苯磺酸氨氯地平的血浆半衰期长达35-50小时 苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，与带负电荷的细胞膜结合，能持久地发挥阻滞血管平滑肌细胞钙通道作用,（2）拜新通为硝苯地平的控释剂型，口服利用度55-65%，2小时血浆浓度升高，6小时达稳态。,特点： 口服可维持24小时，每日一次用药即可； 起效快，降压平稳，血压波动小； 不易引起反射性心动地速； 明显改善高血压患者的生活质量，优于 氨氯地平。 适应症：主要治疗高血压和冠心病。研究证实，长 期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减 少新生粥样硬化病灶的出现。,（3）非洛地平（波依定）,特点： 对血管亦有高度选择性的钙拮抗剂，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，作用强度与硝苯地平相似。 缓释剂型，每天服用一次。 适应症： 主要用于轻、中度高血压，亦可用于重症高血压病。,（4）尼莫地平（尼达尔）,特点： 对冠脉比对外周血管作用小; 亲脂性比硝苯地平大; 通过血脑屏障，选择作用强；是唯一用于脑 血管/中枢系统疾病的药物。 适应症： 蛛网膜下腔出血。可缓解脑血管痉挛，保护脑细胞，改善神经损伤。,3、钙拮抗剂在高血压病治疗中的适应症：,（1）多种类型的高血压病 （2）尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围 血管病 （3）老年高血压病 （4）妊娠期高血压 （5）高血压合并糖耐量异常 （6）高血压病合并肾脏损害 可与利尿剂、-阻滞剂，ACEI合用,ACEI血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。,作用机制： 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，抑制灭活缓激肽，产生降压效应。,特点： 逆转左室肥厚作用最强 有保护肾脏作用 改善胰岛素抵抗、对糖、脂肪等代谢无不良作用。 副作用： 干咳，占8-25%左右，为停药主要原因。可能与缓激肽降解减少有关。能增加动物胎儿死亡，忌用于孕妇。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种ACEI都可发生，故认为与缓激肽有关。,优点： 在降压同时不降低心、脑、肾血流量。 无水钠滞留作用； 不增加心率，优于血管扩张剂CCB； 无中枢作用； 耐受性好，无首过现象优于硝酸盐； 停药后无反跳现象优于-阻滞剂。,ACEI应用的禁忌症及各种慎用的情况：,妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可使胎儿畸形； 对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的 病人（利尿过度），常首次服用ACEI时发生血压 下降。此种病人应提前1-2天停用利尿剂。 肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl ）,慎用：,重度血容量减少； 重度主动脉、二尖瓣狭窄； 限制性心包炎； 重度充血性心衰（4级）； 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄； 原因未明的肾功不全； 有血管杂音的老年吸烟者； 服用非甾体抗炎类药的肾功不全者。,代表药物：,ACEI这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。巯甲丙脯酸、开搏通、洛汀新、依那林、一平苏、悦宁定、麦道心宁、蒙诺。,（五）血管紧张素受体拮抗剂 ARB,作用机制：通过选择性与特异性拮抗A受体对心血管的作用而发挥降压作用。此外，抑制交感神经活性，改善压力感受器的敏感性也是降压机制之一。 代表药物：科素亚（氯沙坦）50100mg/L、代文（缬沙坦）80mg160mg。,作用：对心力衰竭，保护肾功能，延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑都有报道与ACEI相似或更强，而无明显ACEI副作用。 副作用：稍微头痛、头晕4%、干咳3%、头痛、水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。,适应症：,轻、中度高血压病，因ACEI副作用而不能耐受者。 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； 高血压合并肾脏病变、尿蛋白24小时1g； 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵 抗者； 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常；高血压 合并支气管肺疾患者。,禁忌症：,妊娠合并高血压，有致胎儿畸形； 高血压合并高钾血症，或严重肾功能不全,2004中国高血压防治指南,已有的证据充分显示，降压治疗的益处主要来自血压下降本身 选择药物时，应首先考虑该药物的禁忌证是什么，患者是否有这些禁忌证，其次是降压疗效、不良反应和价格 推荐使用长效降压药 偏重主张小剂量药物联合 级高血压可用单药治疗，单药治疗不能控制者和级以上高血压患者应采用联合治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体阻滞剂）与利尿剂； 钙拮抗剂与-阻滞剂； 血管紧张素转换酶抑制剂与钙拮抗剂； 利尿剂与-阻滞剂； -阻滞剂与-阻滞剂,配伍原则：,服用药物同时或之前，需注意生活方式的调整。 按时按量服药，定期随访，以达到充分治疗。 无靶器官损害、无症状的初发轻型高血压患者，要首先进行非药物干预。 提倡自备血压计，学会自测血压方法。 及时发现药物的不良反应，定期随诊，为医生改变治疗提供准确资料。,高血压病人日常注意事项,药物因素 治疗顺从性差 假性顽固性高血压 伴随不良因素 继发性高血压 容量负荷过多,治疗效果不好的可能原因,高血压危象 是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，使血压急剧升高，病情急剧恶化以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症，此外，若舒张压高于140-150mmHg和/或收缩压高于220 mmHg，无论有无症状亦应视为高血压危象。,高血压危象分类,高血压急症 指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压常130 mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉内用药。 次急症 指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害。允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可允许口服用药。,高血压治疗主要是降压的速度和程度，不必达到完全正常，降压本身也不应是治疗的目的。,高血压危象治疗应注意的事项,高血压并左心衰竭 高血压并急性脑血管病 高血压并哮喘或慢性阻塞性肺病 高血压并肾功能不全,高血压危象治疗的特殊问题,2007年欧洲高血压指南解读,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低心血管疾病的总体风险。 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗。 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低,治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下。 尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度,改变生活方式,所有患者(包括需药物治疗的患者) 均应适时采取改变生方式的措施。 正常高值血压和有其他危险因素的人群也应采取改变生活方式的措施，以降低高血压风险。 改变生活方式不应为空口白话，而应该付诸于实际行动，并有专家支持和定期强化。,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括： 戒烟 减重(及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入 由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,降压药物的选择,代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。 降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。 起始治疗可