《肿瘤急症》PPT课件.ppt

一、癌症疼痛,病因,癌症直接引起的疼痛。 治疗引起的疼痛。 心理因素。,诊断要点,有明确的恶性肿瘤的诊断。 患者的主观感觉：“病人说痛，就是痛；病人说有多痛，就是有多痛”。,鉴别诊断,患者尤其是老年患者往往出于种种考虑掩饰忍受疼痛。 疼痛和肿瘤发展变化并无肯定关系。 注意排除非肿瘤性疼痛，以免延误治疗。,救治方案,应按世界卫生组织提倡的“三阶梯止痛原则”实施治疗。 轻度疼痛：以阿司匹林为代表的非类固醇抗炎药。 中度疼痛：以可待因为代表的弱阿片类药物。 重度疼痛：以吗啡为代表的强阿片类药物。,老年特点,癌症疼痛是影响老年患者生活质量的重要原因，现有止痛手段可使90%以上的患者达到基本不痛。 便秘几乎出现于使用止痛剂的所有老人，应在给予阿片类药物的同时即用通便药。 对不能口服的老年患者可以肛塞或阴道塞入方式用药，尽量少用或不用肌注或静脉方式给药。,家庭自救互救,如患者只是疼痛，止痛可在家中进行。应注意按时服药，千万不要等到患者出现疼痛才给药。吗啡制剂对癌痛患者无极量限制。可逐渐加量，无心理依赖之虞。,其他治疗,芬太尼透皮贴剂为一种经皮肤吸收止痛的新剂型，可用于口服有困难的疼痛病人。 羟考酮最近被用于癌症止痛，据报道是在性能上优于吗啡的一种止痛药，可能更适合老年人。 哌替啶（杜冷丁）在体内代谢过程中对肾、肝、神经、肌肉均产生一定毒性的代谢产物，且止痛效果仅相当于吗啡的几分之一，不适于慢性疼痛患者应用。,二、癌性胸水,病因,胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵隔淋巴瘤、卵巢癌、血液肿瘤等，是老年人胸水最多见的原因。 原发性胸膜肿瘤。,诊断与鉴别诊断,有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断。 呼吸系统症状：呼吸困难，呼吸动作减弱，呼吸浅快、受限。 胸腔积液体征：肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤、胡吸音减弱或消失。 胸部X线透视、拍片，显示胸水的存在。 胸水多为血性渗出液。胸水病理细胞学、生化学及细菌学检查。 需与结核、炎症、肝硬化、心衰等“良性”胸水鉴别。,救治方案与家庭自救,胸腔穿刺放液：最简便有效的方法，并可同时注射药物（抗癌药、生物制剂、硬化剂）进行治疗。 对胸水迅速增加，明显造成呼吸困难者，需进行紧急穿刺放液。 缓慢发生的胸水一般不显紧急，可以从容送医院诊治。 肿瘤为老年患者胸水的最常见原因，一旦发生应尽早明确诊断。,三、恶性腹水,病因,恶性肿瘤侵及腹膜，使液体渗出量大于吸收量，造成腹腔内积液超过常量（200ml），是老年人腹水最常见的原因之一。 引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮瘤。容易造成腹腔转移形成大量腹水的恶性肿瘤有：肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、子宫内膜癌等。,诊断要点,腹水在1000ml以下时，须借助B超和CT等进行检查。 腹水在1500ml以上时，可检出腹部移动性浊音及波动感。 腹水量大或增长速度较快时，患者常有饱胀、呼吸困难、尿少、下肢水肿等表现。 实验性穿刺可见血性、浑浊或白色乳糜状渗出液。,鉴别诊断,老年人腹水的常见原因还有肝硬化、心力衰竭、肾病、营养不良和结核等，应予排除。 过度肥胖、胃肠胀气、腹腔、盆腔内脏器囊肿等也可误诊为腹水。,救治方案与家庭自救,腹水构成急症多因积液形成速度过快、量过大，限制呼吸动度和腹腔血流所致，穿刺抽液是救治的最简便有效的方式。 腹腔内注射免疫及化疗药物是治疗腹水的有效方法，但应在急症缓解、腹水较少后进行。 腹腔穿刺比较简单，可在家中由有经验的医师进行。但在首次放液缓解症状后应送医院诊疗，因出现腹水对大多数肿瘤患者都意味着病情的明显恶化。,老年特点,老年肿瘤以腹水为首发症状者并不少见，实验穿刺送检标本进行细胞学检查对确定诊断至为重要。 老年人对少量腹水不敏感，对易发生腹水的恶性肿瘤患者应加强监护，经常查体，必要时作B超检查，及时发现。,四、颅内高压,病因,颅内原发肿瘤：胶质细胞瘤、室管膜瘤脑膜病，垂体瘤、神经纤维瘤、血管瘤等。 脑转移瘤：以肺癌、大肠癌、乳腺癌多见。脑转移瘤多数为已知肿瘤患者，但也有老年脑转移瘤以颅内高压为首发症状，应予警惕。,诊断与鉴别诊断（一）,肿瘤的存在：以CT、MRI检查最为准确。 判定颅内高压的存在：腰椎穿刺测压为“黄金指标”，但应慎重进行。下述临床表现已可诊断。 头痛：逐渐加重，最初在夜间或清晨发生，后呈持续状，一般止痛药物不能缓解。 呕吐：常出现于头痛剧烈时，成喷射状。 视神经乳头水肿，视力障碍。,诊断与鉴别诊断（二）,精神症状：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、狂躁、癫痫发作。 脑疝形成：最初为急性高颅压表现（血压升高、脉缓、呼吸不畅），如未及时处理可迅速出现脑疝。 应与脑出血、脑梗死、癫痫、高渗性非酮症型糖尿病昏迷、感染性脑膜炎等鉴别。,救治方案,体位：清醒者取半卧位减轻颅压，昏迷者侧卧以利口腔分泌物及呕吐物引流。 保持呼吸道通畅，吸氧以纠正脑水肿。 限制水、钠摄入。 头部降温。 脱水：20%甘露醇快速静脉滴注。 激素：氢化可的松100-300mg/d或地塞米松20mg/d。 治疗原发疾病：放疗、化疗、手术等。,老年特点,老年人以脑血管意外为多见，但应注意肿瘤引发颅内高压的可能。 已知的老年肿瘤患者，出现头痛、呕吐、癫痫、意识障碍应考虑到脑转移瘤，颅内高压的可能。 老年颅内高压早期反应较迟钝，症状易被忽略，当颅内压力累计到极限时，症状十分危险，所以应注意早发现、早治疗。,五、白细胞减少症,病因,肿瘤引起：肿瘤浸润至骨髓或脾脏，使造血障碍或白细胞破坏加快。 化疗引起：为老年肿瘤患者最常见的白细胞减少原因。 放疗引起：四肢长骨、短骨照射累计量较大时。 和感染互为因果：白细胞下降易引起感染，感染导致骨髓中毒，使白细胞进一步减少。,诊断及鉴别诊断,外周血白细胞计数低于4109/L或中性粒细胞低于1.5109/L。 当白细胞减少达度可出现乏力、头晕、纳差、失眠，并容易造成感染。 骨髓穿刺显示增生程度下降。 需排除非肿瘤原因，如非抗癌药（阿司匹林、氯霉素、抗甲状腺药物等）、环境污染。,救治方案与家庭自救,积极治疗原发病，停止引发白细胞减少的有关治疗。 度（3-3.9109/L）白细胞减少可用一些辅助药物：维生素B、鲨肝醇、利血生等。 度以上（2.9109/L）白细胞减少可用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对症治疗。 环境的相对洁净至关重要，家庭成员有感染症状时应避免与患者接触。,老年特点,老年人骨髓造血功能脆弱，对化疗、放疗的骨髓抑制反应敏感，在对肿瘤实施治疗时应严格掌握适应症及剂量，并勤查血象，以便及早发现白细胞减少趋势，及早处理。,六、呼吸道阻塞,病因,肺癌：最常见，70%以上的支气管肺癌呈“向心性”生长，阻塞官腔的75%以上时出现症状。 外部肿瘤对呼吸道的压迫。 肿瘤放疗过程的并发症。 肺转移瘤。,诊断及鉴别诊断,较明确的呼吸道或相邻脏器肿瘤病史。 逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘息、声嘶，或伴咳嗽、咯血。 查体见发绀、支气管偏移、两肺喘鸣或干鸣音。 X线平片、CT、MRI、痰细胞及细菌学检查，支气管镜、穿刺活检等。 应与哮喘、肺部感染、肺心病、心衰及各种原因导致的胸腔积液等鉴别。,救治方案与家庭自救,气管切开、插管。 对原发病灶进行放射治疗。 抗感染治疗。 吸痰。 在家中应注意保持气道通畅，立即给氧，待呼吸道的通气功能部分恢复后送医院诊治。,老年特点,老年心肺储备功能下降，梗阻起病往往比较急骤，对有前述肿瘤的患者，应有一定的药械准备，如：供氧设备、常用药品等。 尼可刹米等常用呼吸中枢兴奋剂对肿瘤阻塞气道引起的呼吸衰竭，只能增加呼吸运动的能量消耗，无助于阻塞的解决，以不用为宜。 随时注意心功能情况，必要时考虑强心、利尿剂的使用。,七、脊髓压迫症,病因,椎间盘突出、颈椎病、肿瘤，是老年人脊髓压迫症的三大原因。 引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤等。,诊断及鉴别诊断,与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛。 脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。 影像学诊断：ECT、CT、MRI等。 与非肿瘤性病变，如：椎间盘突出、骨质增生、炎症、骨折等鉴别。,救治方案与家庭自救,已知恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时静脉注入地塞米松治疗。 镇静止痛。 预防感染和褥疮。 支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食。 原发病治疗：放疗、化疗、手术等。 脊髓压迫缓慢发生时症状不典型，应提高警惕，尽早确诊。 搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤。,老年特点,对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地塞米松需权衡利弊。 对老人的护理应更为精心，以防治肺炎和褥疮的发生。,八、上腔静脉综合征,病因,肿瘤：肺癌引起最为常见（约80%），也可见于乳腺癌、前列腺癌、睾丸肿瘤、胸腺瘤、甲状腺瘤等。 结核：病灶位于纵隔附近时引起。 经静脉置入心内起搏器 其他：如静脉内介入性操作，静脉导管等。,诊断及鉴别诊断,静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、双肩呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性的表现。 持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等脑水肿表现。 重者可出现全身水肿，胸腹水及心包积液。 需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血症，心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。,救治方案与家庭自救,一般处理：半卧位，低盐饮食，利尿，抗凝。 放疗：病灶部位局部放疗。 化疗：可单独或与放疗同时进行，常用药物有环磷酰胺、顺铂等。使用时必须自下肢注入。 家中如有老年肺癌、淋巴瘤患者，应学习有关知识，以及早判断症状的出现，及时救治。,老年特点,老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期发病易被忽视，一旦发作往往进展迅速。如原有心、肺、肾脏疾病，容易发生脏器功能衰竭，必须注意保护。 近年来抗肿瘤药物发展很快，综合治疗手段日臻丰富，以往上腔静脉综合征一旦发生患者将不久于人世的论断已经过时，即或对70岁以上的老人也应积极救治。,九、心包积液和心包压塞,病因,心包转移癌：常见与肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大肠癌、前列腺癌等。 偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包间皮病、心肌瘤、心包囊肿等。 放射性心包炎：心包受照射累积达到45Gy易出现。,诊断要点（一）,慢性心包积液即使超过1000ml也不一定产生心包压塞，但急性心包积液200-250ml即可出现心包压塞症状，可作出诊断。 循环障碍症状：端坐浅呼吸、发绀、发热、乏力、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至不清，可呈休克状。 压迫症状：积液压迫肺、气管、食管、大血管，造成肺淤血，声嘶、吞咽困难等。,诊断要点（二）,疼痛：多位于心前区。左侧卧位、深呼吸时加重，坐位前倾时减轻。 体格检查：新前区扩大，无心尖搏动，心音低钝遥远，心包摩擦音（少量积液时），颈静脉怒张，奇脉、肝大、腹水、下肢水肿。 辅助检查：包括X片、CT、MRI、超声等。心电图表现为肢体导联低电压。,鉴别诊断,急性充血性心力衰竭（冠心病、心肌炎、风心病等）：尤应警惕心肌梗死之可能。 感染性心包积液、心包压塞，以结核感染较常见。 上腔静脉综合征。,救治方案,心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包压塞的最重要措施。如穿刺成功，压塞症状常立即缓解。 近年开展的心包内注射管抽液法较传统方法更为安全、简便、有效，可留管反复抽液注射药物。心包腔内注入的化疗药物可依原发肿瘤的种类决定。,老年特点,老年人常伴有程度不同的心脏供血不足，易与心包积液的某些表现混淆，两者可以互为因果，使鉴别更加困难，操作风险也有增加，故在救治时更应注意医疗支持和监护，如吸氧、保持静脉输液通道通畅，必要时使用强心、利尿、镇静剂等。,十、抑郁症与自杀,病因,对罹患肿瘤后可能经受的痛苦和严峻预后的恐惧。 对癌症造成生活质量下降的担心。 社会、家庭、亲友对患者缺乏关爱和理解。 对医疗费支付能力及身后事的忧虑。 患病前即内向、悲观、孤独，有性格缺陷。,诊断要点（一）,缺乏化验、仪器检查的客观指标，主要以心理学方法进行诊断。 必要条件 情绪压抑、郁闷、少言，对生活无兴趣，落落寡欢，自尊心下降，缺乏自信，怨天尤人。 对快乐的体验低于常人，也低于自己未患病时。,诊断要点（二）,参考条件 睡眠障碍，乏力、疲劳，注意力难以集中。 纳差，进食无味，体重下降。 对外界刺激反应迟钝，动作节奏变慢。 有强烈的晚年落寞无助感。 性欲低下或无性欲。 请精神或心理医生会诊，做“认知、情感量表”测定，将上述表现量化后作出诊断。,鉴别诊断,脑器质性病患，如灶性出血性脑梗死、脑萎缩等。 精神性疾患，如老年痴呆、反应性精神病等。 药物反应，如镇静安眠药、降压药、代谢及内分泌药等。,救治方案,对抑