《病理生理学》PPT课件.ppt

弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,华中科技大学同济医学院病理生理系,属于一种严重的血液系统紊乱综合征， 凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。 简单回顾：,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,血小板磷脂,内 源 性 凝 血 系 统,组织损伤释放,组织因子 Ca 2+,- Ca 2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,内源性凝血系统,因子激活方式：,固相激活：,带负电荷物质与接触而激活,胶原、基底膜、细菌内毒素,酶性激活：,酶使蛋白缬AA和精AA之间 的链裂解,激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶,外源性凝血系统： 主要作用,组织因子(tissue factor, TF) 为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是因子 的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物（ TFPI）,组织因子的活性,组 织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,抗凝系统,血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统,抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII),为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶 肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。,蛋白质C系统,蛋白质C (Protein C， PC)：,肝合成,抗凝作用：,(1)灭活凝血因子a、a等 (2)抑制凝血酶原激活物形成 (3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放， 纤溶酶原激活物抑制物灭活,激活剂：凝血酶血栓调节蛋白,组织因子途径抑制物,内皮细胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor ，TFPI),作用过程,TFPI结合a,TFPI/a与a/TF结合,抑制a/TF活性,肝素(Haparin),酸性粘多糖，肥大细胞合成,抗凝作用：,(1)直接抗凝：对因子a较弱的直接抑制,(2)间接抗凝,与ATIII结合,激活肝素辅因子II(HCII),增强激活的蛋白C抑制物的活性,灭活APC,抑制凝血酶和因子a,刺激内皮细胞表面结合的TFPI释放,纤溶系统,纤溶酶原激活物(PA) 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物(PAI),纤溶系统的激活与抑制,血液,(血管内),(血管外),(正常),(异常),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(血栓性疾病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双向性质,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血,凝血功能 失常,DIC的发病机制,外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 血细胞大量破坏，血小板激活 促凝物质入血,外源性凝血系统激活,严重组织 损伤,外科大手术 严重创伤 产科意外 恶性肿瘤 实质脏器坏死,组织因子 释放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),内源性凝血系统激活,细菌病毒螺旋体 持续的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗体复合物 内毒素,血管内皮 细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,血细胞破坏,单核中性粒细胞,内毒素、IL-1、TNF,TF,促凝物质入血,胰蛋白酶,(+),凝血酶,蛇毒,斑蝰蛇毒,(+),V因子,锯磷蝰蛇毒,(+),凝血酶,DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大,DIC的影响因素,单核吞噬细胞系统功能受损 血液凝固的调控失调 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍,单核吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及毒物功能,易发生DIC,全身性Shwartzman反应,小剂量内毒素,24h,小剂量内毒素,DIC,肝功能严重障碍,肝功能严重障碍,凝血抗凝纤溶失调,肝细胞大量坏死,TF释放,病因,(+),凝血因子,DIC,血液高凝状态,妊娠 促凝物质，抗凝物质，PAI ,微循环障碍,休克,血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒内皮损伤,低血容量,肝肾功能障碍,DIC的分期和分型,分期,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶 亢进期,急性型 发病急，数小时或1-2天,促凝代偿, 以休克和出血为主，见于严重感染、 严重创伤等,亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿,慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期 表现器官障碍,DIC的功能代谢变化,出血 器官功能障碍 休克 微血管病性溶血性贫血,出血,凝血物质消耗而减少,纤溶系统的激活,FDP的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fbg),FDP的抗凝作用：,1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合,2.Y、E片段抗凝血酶,3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放,FDP的检测：3P试验 D-二聚体检查：反映继发纤溶,3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验 (Plasma protamin paracoagulation test ),纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白单体(M),纤维蛋白,纤溶酶,FX+FY+FD+FE,FX.M (可溶性复合物),鱼精蛋白,FX,M,自我聚合,絮状沉淀,3P试验原理,器官功能障碍,DIC,微血栓形成,器官缺血,肾：急性肾功衰 肺：呼吸衰竭 肝：黄疸：肝衰 消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血 肾上腺：华佛综合征 垂体：席汉综合征 神经系统：神志模糊昏迷等 多器官功能衰竭,休克,微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia),DIC,外周血出现裂体细胞,1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞 挂在其上血流冲击破裂 2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外 组织破裂 3