无法血运重建冠心病的药物治疗.ppt

无法血运重建冠心病的药物治疗,王伟民 教授,北京大学人民医院,冠心病的治疗,冠心病,药物治疗,PCI,生活方式干预,CABG,不能进行血运重建的冠心病,冠状动脉严重弥漫性病变、钙化、细小等，解剖结构难以进行血运重建 多次PCI或CABG后 合并严重的全身多器官疾病：如重度心衰、肿瘤、感染等 存在PCI或CABG禁忌证,这些患者常受到由于心肌缺血引起心绞痛、心肌梗死、心功能不全等困扰,是冠心病治疗的难题,不能进行血运重建的冠心病,临床情况 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 缺血性心肌病（心功能不全） 合并疾病（如糖尿病等） 治疗原则 稳定斑块，减少急性恶性事件发生，提高生存率 改善生活质量，二级预防 改善心肌缺血，减少心室重构，提高生存率 相关疾病的治疗,急性期（ACS）的治疗,抗拴治疗 抗血小板治疗及抗凝治疗 他汀治疗 抗缺血治疗,潘生丁,ASA,血管,红细胞,血小板,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类-ASA 噻吩吡啶类抵克力得/氯吡格雷 GPb/a拮抗剂替罗非班,回顾循证证据和指南： 双联抗血小板治疗策略已成共识,2011 ESC UA/NSTE-ACS指南更新 2011ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新 2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 2010 中国STEMI更新指南 2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007 ESC NSTE-ACS指南,权威指南均推荐： 双联抗血小板治疗是ACS标准治疗方案,NSTE- ACS的双重抗血小板治疗,NSTE-ACS,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration CURE,Antithrombotic Trialists Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR REACT ISAR SWEET BASKET- LATE,保守治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration CLARITY COMMIT,Antithrombotic Trialists Collaboration COMMIT,非介入治疗,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502,氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率,研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者 (N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗,氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现UA/NSTEMI患者 显著的长期临床净获益(显著获益+低出血风险),Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F. Circulation 2003;107:966-972.,* 氯吡格雷每治疗1000例,氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国STEMI患者 28天死亡风险7%和缺血事件9%,研究患者：来自中国1250家医院，症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞或ST段压低患者 (N=45852),COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21.,安全性：无论是总体或年龄70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险,抗血小板治疗,急性发作时多表现为ACS, 除非存在禁忌, 均需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗血小板治疗 双重抗血小板治疗至少1个月，最好1年，以后可改为单一抗血小板治疗,抗凝治疗,若患者无禁忌, 所有表现为ACS的患者均需合理的抗凝治疗，包括低分子肝素、磺达肝葵那等,他汀治疗,他汀在非血运重建的冠心病患者中发挥重要作用,他汀治疗有助于控制缺血症状 他汀治疗有助于改善远期预后,他汀有效改善心肌缺血,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,2007,CORONA,探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀,2009,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,ARMYDA-RECAPTURE,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,2010,他汀有效改善冠心病患者心肌缺血 2010.5月欧洲心脏杂志发表新证据,DUAAL研究,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,2010最新DUAAL研究 : 评估强化阿托伐他汀治疗对心肌缺血的影响,入选患者： 稳定型心绞痛 N=331,主要终点：治疗26周48小时AECG（动态心电图）监测的短暂性心肌缺血发作次数,10,5,0,5.0,0.0,0.0,缺血性事件次数 (中位数, 25-75%百分位),*,*,*P0.001，与基线相比,基线,18周,26周,DUAAL主要结果(客观依据:AECG监测结果)： 阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血事件次数,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,5,平均缺血事件次数,总缺血持续时间,缺血事件消失患者比例,75%,66%,50%,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上 辅助减少短暂性心肌缺血发作(AECG监测结果),加用阿托伐他汀 更好地改善患者 生活质量,平均每周心绞痛发作次数,0,2,3,4,5,6,1,4.6,1.6,1.2,*,*,基线,18周,26周,*P0.001，与基线相比,DUAAL研究随机双盲的患者日记（主观症状）： 阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,随机、对照、开放、盲终点研究 NSTE-MI患者，冠脉造影证实为严重或复杂CHD，无法行PCI，n=290 入院后随机给予阿托伐他汀80mg或常规治疗，开始治疗时间平均为发病后23.6小时 随访12个月，主要终点：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中,0.4,Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 12771284,他汀抗心肌缺血：与多效性作用有关,如此快速的获益似乎不是依赖于动脉狭窄的良性重建，同时与 LDL-C 的降低程度也无关,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,已知他汀能够降低血管炎症和氧化应激，改善内皮功能。这些作用可能有助于调整冠脉血流，因为冠脉血流异常会引起短暂性心肌缺血。,2010年SFDA批准立普妥 可直接用于冠心病患者以降低心绞痛风险,抗缺血治疗,控制急性症状常需要含服或静脉使用硝酸酯药物、口服或静脉使用受体阻滞剂、钙拮抗剂, 其中以静脉使用硝酸甘油最为有效, 偶尔需要麻醉性镇痛剂 需注意血流动力学的稳定，避免低血压的发生,稳定期的药物治疗,改善症状,改善预后,阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 醛固酮受体拮抗剂,受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 其他：曲美他嗪 尼可地尔,危险因素控制,血脂管理 血压管理 血糖管理,抗血小板治疗,无禁忌症者均应服用小剂量阿司匹林（75 150mg/d） 对阿司匹林不能应用者, 氯吡格雷可作为替代治疗,他汀改善冠心病患者远期预后 已是不争的事实,美国Cleveland Clinic 中心心脏病学专家,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,他汀治疗,指南强调： ACS患者出院后要坚持强化他汀治疗,中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）,STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C2.08mmol/L(80mg/dl) 。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。,中国UA和NSTE-MI诊断与治疗指南（2007）,ACS 患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值2.59mmol/L（l00mg/dl），高危患者可将LDL-C 降至2.07 mmol/L（80mg/dl）以下（证据水平A）。,2011 ESC/EAS血脂指南对冠心病危险人群的分类及治疗目标值,ESC：欧洲心脏病学会；EAS：欧洲动脉粥样硬化学会；CVD：心血管疾病；T2DM：2型糖尿病；T1DM：1型糖尿病；CKD：慢性肾脏病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,抗缺血治疗,受体阻滞剂 只要无禁忌证，受体阻滞剂可作为稳定性心绞痛的初始治疗药物（目标：静息心率5560bpm） 硝酸酯类 舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度 钙拮抗剂 长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物,冠心病的血压控制,2012 年美国慢性稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南指出： 血压140/90mmHg即应该在改善生活方式同时或随后启动药物治疗（I /A）。 基于病人特点个性化选取降压药物，包括：ACEI和或受体阻滞剂；为使血压降低140/90mmHg，还可以选用其他降压药物，如利尿剂、钙拮抗剂（I/B）。,降压药物的选择,冠心病患者个体化选择降压药物,ACEI可以改善大多数冠心病患者预后，尤其合并心肌梗死病史、左心功能不全或心力衰竭、慢性肾脏疾病或糖尿病患者中，获益更加明显 ARB获益人群与ACEL相类似，可以用于ACEI禁忌或不能耐受者 受体阻滞剂推荐应用于具有心绞痛、心肌梗死