全科医学的基本概念与全科医学的方法.ppt

全科医学的基本概念与 全科医学的方法,首都医科大学公共卫生与家庭医学学院 路孝琴 ,我国社区卫生服务组织管理体系 结构示意图,全科医生工作的场所和服务的对象,对象: 健康人、 有危险因素的人 、病人（生理、 心理、社会问题）,一、全科医学的基本概念,全科医学 - 产生于20世纪60年代 - 是一门新型临床二级学科 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专科,全 科 医 学,其它各专科医学,- 范围宽广 - 内容丰富 - 具有地域/民族 特点,全科医疗及其基本特性,1. 基层医疗保健 （primary medical care） 首诊（负责制）医疗 守门人：（1）守健康的门 （2）守费用的门,医疗系统的功能分化 全科医生能承担起守门人的角色,全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化,2.综合性服务 (comprehensive care):,服务层面：生物心理社会 服务单位：个人家庭社区,3.连续性服务 (continuity of care),沿着人的生命周期-从生到死 沿着疾病周期 - 做好一、二、三级预防 责任的持续- 任何时间地点,4.协调性服务 (coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,- 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源,“健康代理人”,5. 可及性服务（accessible care）,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受）,团队合作,6.以家庭为单位,7.以社区为基础,8.以预防为导向,特 性 全科医疗 专科医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万50万) 照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞) 疾患类型 常见问题 疑难急重问题 技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵 责 任 持续性 间断性 服务内容 防治保康教一体化 医疗为主,全科医疗与专科医疗的主要区别,态度/宗旨 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心, 医生为中心, 病人主动参与 病人被动服从,全 科 医 生,全科医生是经过全科医学培训合格，工作在基层，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。,其服务对象涵盖不同性别、年龄的人;其服务内容涉及生理、心理、社会各层面的健康问题;能在所有与健康相关的问题上,为每个服务对象当好健康代理人。,全科医生的工作任务,社区各种常见病、多发病的医疗及适宜的会诊和转诊； 院前急救、转诊； 健康人群与高危人群的健康管理； （疾病预防、周期性健康检查与咨询） 社区慢性病人的系统管理; 根据需要提供居家照顾及其他家庭服务; 社区重点人群保健(老人、妇女、儿童、残疾人等); 人群与个人健康教育; 提供基本的精神心理卫生服务； 医疗与伤残的社区康复; 计划生育技术指导; 社区卫生服务信息系统的建立与管理; 通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务；等等。,（一）提供完整人的照顾,药物治疗,外科操作,行为和锻炼,期望,整合医学,意愿和价值观,家庭社会支持,遗传因素,生活周期,评价和转诊,医患关系,患病背景,信仰与文化,（二） 特定的临床诊疗模式,病人陈述其健康问题 ,医生了解两类同等重要的事项,医生的事项： 病 史 查 体 实验室检查 鉴别诊断 ,诊断+治疗,病人的事项： 期 望 情 感 恐惧、担忧 了解病患体验,整体评价与干预计划, ,与病人协商,（三）应诊的任务框架, 确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾 改善病人的遵医行为,接诊过程的重要事项,25岁，女性患者，感觉忽冷忽热2天 体温：38.5 血压：100/60mmHg 心率：110次/分 呼吸：20次/分 无既往史 半年前顺产， 自从生完孩子，就出现右侧背痛；今天早上右侧胸部有点刺痛 一般情况：自己步行到诊所就诊 精神状态：能够自己讲述病史 体格检查 中等体形,神情清醒 , 可是有些着急 心脏、肺部听诊无异常 右侧乳房比左侧大，中度触痛，没有皮肤改变 右侧背部下方中等压痛 腹部柔软， 其他检查无异常,接诊过程的重要事项,目前病人安全性吗？死亡的可能？ 能够给予有效的处理吗？ 病情对患者家庭及周围人的影响 预防性服务 能做到前4项，要及时总结经验或改进 如； 反思“为什么没能准确诊断、治疗X病？” “还须要学什么?” 或 者 “我需要改善工作环境的什么方面?”,全科医生对病人安全的考虑的方面,病人的病情是否稳定？ 病情：多大年龄？平时的身体情况如何？ 生命体征：有无血压降低、心数加快、呼吸急促？ 需要知道各个年龄的正常生命体征 精神状况 （大人/小孩） 清醒/大声哭泣？ 好征兆 疲惫/昏睡？ 需要小心观察 神智不清/没有眼神交流？ 有生命危险的可能性 你离最近的上级医院有多远? 如果很远： 你必须尽快处理 如果很近：你有时间先稳定病人的病情 你知道你应该做什么吗？ 如果你所采取的处理方法效果不佳，你知不知道接下一步该怎么做 答案可能跟你离上级医疗中心多远有关,全科思维方式是从全面的鉴别诊断开始,什么原因可以引起发热? 从全身疾病的鉴别诊断开始： 先天性的疾病 感染性疾病：很多传染源 自身免疫性疾病：狼疮、类风湿病 炎症性疾病：胰腺炎 退化性病 肿瘤：白血病、淋巴瘤 血管性疾病：深静脉血栓、肺栓塞 精神病 外伤：,考虑患病对家庭的影响,阶段 定义 1新婚 男女结合 2第一个孩子出生 最大孩子介于0-30个月 3有学龄前儿童 最大孩子介于30个月-6岁 4有学龄儿童 最大孩子介于6-13岁 5有青少年 最大孩子介于13岁-离家 6孩子离家创业 最大孩子离家至 最小孩子离家 7空巢期 父母独处至退休 8退休 退休至死亡,（四）以家庭为单位的照顾,预防性服务-临床与预防,病人教育与咨询 预防接种 筛检（周期性健康检查） 化学预防 健康危险因素评估与干预,一级预防 二级预防 三级预防,美国的预防服务建议,Men,35,胆固醇,Women,45,胆固醇,50,结肠癌,结肠癌,18,依原体,25,65,宫颈涂片,Mammogram,70,骨质疏松,70,美国老年人筛检的建议,高血压 乳腺癌，结肠直肠癌和宫颈癌 肥胖，营养不良 酒精中毒 血脂异常 视力和听力缺失 骨质疏松,证据不足的筛检项目,腹主动脉瘤 后背疼痛的预防咨询 痴呆 学前儿童的牙齿疾病,药物滥用（吸毒） 家庭暴力 青光眼 新生儿听力 肺癌 口腔癌 自杀 皮肤癌,CASE 1,一位健康的68岁老者来到医务室作身体检查；诉其十年前他曾做过肠腺瘤状息肉的切除手术；跟踪式结肠镜检查随访五年，至今结果一直为阴性。 下列哪一项是对这位患者结肠癌筛选的最合适的建议 (A) 粪便隐血测试 (B）不用做任何筛检 (C) 结肠镜检查 (D)乙状结肠镜检查加上隐血测试,CASE 2:,一位70岁的女性患者，因为担心自己可能会中风而来到医务室。她的母亲在今年初死于中风。 患者患有高血压和2型糖尿病8年，正在用药物治疗 她每天吸一包香烟，并且不爱体育锻炼。 BP = 150/80mmHg, Hb A1C = 8%, LDL = 110 mg/dL. 问题： 要教给学员做哪些预防性工作？ 优先顺序？ 基本原则？,与疾病相关的目标 - 各种医学知识技能 与病人相关的目标 - 考虑病人情境、遵医性、成本效益等 与服务体系相关的目标 - 服务体系利用、医疗/社区管理、团队合作等 与职业价值观和性质相关的目标 - 态度、价值观、责任等 与业务发展相关的目标 - 自学、评估/质量保证、教学/研究、信息评价等,全科医学训练的目标,与疾病相关的目标 - 各种医学知识技能 与病人相关的目标 - 考虑病人情境、遵医性、成本效益等 与服务体系相关的目标 - 服务体系利用、医疗/社区管理、团队合作等 与职业价值观和性质相关的目标 - 态度、价值观、责任等 与业务发展相关的目标 - 自学、评估/质量保证、教学/研究、信息评价等,全科医学训练的目标,综合相关科室- 健康问题诊断和处理技能 社区基地-社区卫生服务常用技能 疾病预防技能 常见健康问题管理技能 鉴别诊断及转诊技能 管理技能 大学/培训中心-基础理论培训,教学基地及其功能,社区基地培训内容,- 全科医学理论与实践 - 沟通技巧 - 社区卫生服务综合管理的知识与技能 - 团队管理的知识与技能 - 家庭访视的原则与技术 社区诊断与报告技术 社区慢性管理技术 传染病管理与报告 常见健康问题的一体化处理,社区基地培训内容,- 社区用