大动脉炎所致脑部缺血的外科治疗.ppt

大动脉炎所致脑部缺血的外科治疗,首都医科大学宣武医院 血管外科 俞恒锡,背景,大动脉炎（TA）是一种不知道病原的炎性动脉病：主要累及主动脉及其主要分支，表现为动脉壁进展性破坏； TA是一种世界性疾病，累及各种族及各年龄段，尽管在二、三十年代被认为主要影响亚洲年青女性。 绝大多数TA病人发展到晚期（无脉）阶段，主动脉各分支严重受累，疾病延绵许多年，临床过程反复发作，逐渐加重。,背景,TA以多种形式（例如狭窄和扩张）和多个部位（包括CA和PA）影响动脉壁全层，但更常见的受累部位升主动脉和其分支头臂干（例如颈动脉和锁骨下动脉），胸降主动脉和腹主动脉及其分支（例如肾动脉，肠系膜动脉）。 本病症状含混不清、反复出现；正确诊断十分重要（对早期药物治疗极为关键）；临床上这种诊断常被延误，致使疾病不断进展；病人病情由静止期（不常出现）可突然变为十分明确的活动期：致使先前正常的血管也不能避免遭受影响。,临床资料,我院在2006-2010年共收治累及头臂动脉大动脉炎18例，其中男性5例，女性13例，男女比例为1：2.6，年龄1157岁，平均年龄29.6岁；病程10天30年，平均病程30个月 手术转流术 8例 介入干预 13例 单纯扩张 10例 扩张+支架 3例 转为手术 2例,临床资料,8例手术患者均接受开胸行升主动脉-腋或锁骨下血管重建，2例同时颈动脉重建，另2例择期人工血管-颈动脉重建。 13例接受介入治疗，技术成功率为84.6%（11/13，3例支架植入。 随访患者共15例（介入治疗8例，手术治疗7例），随访率83.3%（15/18）， 随访时间6-48个月，平均27个月。,治疗结果,介入治疗5例接受多次介入 3例植入支架者2年随访1例锁骨下动脉再闭塞，1例颈动脉及锁骨下动脉再狭窄转手术 手术病人1例接受升主动脉-左颈内动脉、左锁骨下动脉人工血管搭桥术患者术后3月死于脑出血。2例人工血管桥闭塞，1例自体桥闭塞，1例吻合口假性动脉瘤，1例吻合口狭窄多次扩张,病例1,病例1：F，12Y。厌食，乏力，消瘦，嗜睡，左眼视物不清，双上肢无脉3月。 CRP82.8mg/L,ESR92mg/h, WBC,IgG,IgM,补体:C3,C4。 入院后给头孢抗菌，甲强龙5天改口服强的松。,血管造影：,病例1,左颈总动脉再通,球囊扩张及扩后造影,术后病人神志大为改观，左眼视力恢复， 可认知，进食好。2天后恢复原状，B超 示左颈总内血栓形成。,病例2,F，24Y。左上肢无力，眩晕。CRP、ESR正常，免疫指标正常。 治疗前开始服用强的松及氨甲喋呤。,病例2,第1次3mm球囊扩张,造影仍残余狭窄,第2次5mm球囊扩张,术后造影,病例3：,女性，24岁，主因双上肢无脉，头晕3月来诊。经检查诊断为大动脉炎。免疫指标正常；服用激素及免疫抑制剂。,术前造影情况,病例3：,右锁骨下及腋动脉扩张,扩张后造影,病例3：,左锁骨下动脉扩张 及扩张后造影,病例3：,左颈总动脉扩张,扩张后造影 同时左颈总动脉内置管泵肝素及静脉尼膜通,病例4：,女性，24岁，主因头痛头晕一年，活动后症状加重入院。既往出右侧肢体偏瘫、失语，经对症治疗后有所缓解。最终诊断为大动脉炎，合并脑梗塞。 入院后造影检查主动脉弓仅有右侧头臂干血管通畅，伴有局部重度狭窄。 ESR，ASO，及其他免疫指标正常。,病例4：,第一次治疗:在介入技术下顺利开通了患者左颈内动脉，球囊扩张，术中发现血栓形成予以尿激酶20万导管注入，置管肝素及静脉尼膜同，左锁骨下动脉再通失败。 治疗前开始服用激素治疗。,病例4：,3月后，二次手术，对无名动脉狭窄处行球囊扩张支架成形术。术后患者症状消失。,病例5：,男性，37岁。右侧瘫，失语。CT：左侧 内囊,放射冠区陈旧梗死；免疫指标正常； 手术：升主动脉-左颈内,左锁骨下Y型人 工血管架桥。术后服用激素及免疫抑制剂。,一年后CTA复查,病例6,女性，21Y。TIA频发，黒蒙，眩晕；轻瘫，运动性失语。免疫指标正常。 主动脉弓造影情况：4条入颅动脉未显影。,病例6,主动脉、腹主动脉造影延迟显像显示： 经侧支循环多条途径汇入双侧腋动脉 及锁骨下动脉入颅。,病例6,手术：经胸升主动脉-双腋Y型人工血管架桥。 术后服用激素及免疫抑制剂。,2年后CTA,病例7,女性，19Y。黒蒙，失语，眩晕，右偏瘫，CT：左脑梗。各项免疫指标正常。 手术：经胸升主动脉-双腋Y型人工血管架桥。 术后服用激素及免疫抑制剂。,术前造影情况,术后造影情况,病例7,术后4年复查,病例8：,女性，34Y。双眼视物不清，眩晕，双上肢无脉3年，2年前左颈总、 左锁骨下动脉狭窄支架植入。各项免疫指标正常。 造影情况如图。,病例8：,手术：经胸升主动脉-双腋Y型人工血管架桥。术后服用激素及免疫抑制剂。 2年后行左侧人工血管桥与 左颈内动脉自体大隐静脉转流术。,病例9：,术前,术后,女性，28Y。双上肢无脉，左侧脑梗，眩晕。 免疫指标正常。 手术：经胸升主动脉-双腋Y型人工血管架桥。 术后未规律性服用激素及免疫抑制剂。,病例9：,第2次手术：左人工血管-左颈内动脉自体大隐静脉转流术（03-9-20） 第3次手术：左静脉桥近端严重狭窄松解术及右侧人造血管右颈内动脉自体大隐静脉转流术（04-2-25） 第4次手术：左静脉桥近端动脉瘤切除术（06-11-15），双侧静脉桥闭塞 第5次手术：右侧人工血管-右腋动脉吻合口假性动脉瘤切除术（08-10-28） 第6次手术：再次右侧人工血管-右腋动脉吻合口假性动脉瘤切除术（11-1-26）,病例9：,人工血管颈动脉自体架桥,血管桥动脉瘤,动脉瘤切除后,吻合口假性动脉瘤,讨 论,大多数TA的自然病程为：早期的炎性期病变晚期阻塞期病变，导致动脉血管失去功能。 目前，对于那些内科药物治疗失败的病变外科手术血管转流仍然是金标准，这些沿受累血管的病变致使动脉严重狭窄甚至闭塞。 然而，不幸的是：正确的确认未受大动脉炎影响的血管（外科医生需要血管重建的部位）是非常困难的，有时是根本不可能的。,讨 论,进一步讲，在大动脉炎由静止期突然变为活动期时，原先选作血管转流动脉血管的正常区域非常容易受到炎症病变的攻击，产生血管阻塞。 因此，外科血管转流手术的最佳选择时期应是在大动脉炎病程的晚期（末期）。,讨 论,由于TA的病因不清，也可能是某种全身性疾病的血管表现，多处动脉受累，动脉炎症病变反复出现，不断进展，外科血管转流手术的长期结果不确定，只有在病变的终末期完全纤维化后手术尚可进行。 近20年来，对于动脉硬化性疾病应用各种腔内微创治疗已被广泛接受。本组病人接受介入治疗取得较好的症状缓解结果。,讨 论,对于活动期病人来诊时往往已经出现严重的器官缺血表现，一味保守可能延误病情。应采取以PTA为主的介入治疗，改善器官缺血，尽量延后进行手术搭桥的时机。 TA介入治疗早期成功率高，但是再狭窄率亦高，往往需要反复治疗。 对于支架植入，应采取审慎的态度，尽可能在TA的晚期实施。,讨 论,无论采用何种外科干预治疗手段，TA的内科治疗极为重要，应伴随TA病人的治疗全过程。 尽管临床认为干预治疗是在TA晚期（静止期），但不能忽视外科治疗对TA疾病的刺激可能导致的诱发因素，正规的激素及免疫抑制剂治疗不可或缺，时间充分。,小 结,多发性大动脉炎是中青年女性多发的罕见病，严重影响患者的生活质量。该病以内科治疗为主，但当受累血管出现严重狭窄影响器官血供时应外科治疗。 目前对于该病活动期的诊断尚存争议，缺乏敏感性、特异性高的诊断手段。然而疾病活动并