抑郁的神经生物学基础.ppt

疼痛和抑郁： 抑郁的神经生物学,演讲内容,情绪和躯体的关联 疼痛和抑郁的“共病”机理 综合性医院抑郁的诊断和治疗目标 欣百达（度洛西汀）的对疼痛性躯体症状的疗效,演讲内容,情绪和躯体的关联 疼痛和抑郁的“共病”机理 综合性医院抑郁的诊断和治疗目标,抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因,Adapted from: Murray CJ, Lopez AD. Science 1996;274:740-743.,Evans DL, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 4):40-55. Evans DL, et al. Depress Anxiety. 1996;4(4):199-208.,躯体疾病患者中抑郁的患病率,0,10,20,30,40,50,60,中风,帕金森病,癌症,心肌梗死,类风湿关节炎,糖尿病,艾滋病,% 病人,*躯体症状包括：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻); 头痛; 关节或肢体疼痛; 背痛; 腹痛; 胸痛; 性功能障碍/冷淡; 其他. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,初诊患者 (N=1,000),0 to 1 (n=215),2 to 3 (n=225),4 to 5 (n=191),6 to 8 (n=230),9 (n=139),多种躯体症状可提示抑郁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状数目*,Prevalence of disorder (%),精神障碍,情绪障碍,疼痛症状与抑郁高度相关,0,10,20,30,40,50,正常状态,抑郁症 (MDD),% 频率,肢体疼痛,背痛,关节痛,胃肠道疼痛,头痛,其他疼痛,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,N=18,980,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,0,10,20,30,40,50,60,70,2,5,8,抑郁症状数目,% With CPPCs,c2: p.001,慢性疼痛比例随着抑郁症状增加,15个研究中心显示 抑郁症心理和躯体症状的平均数目,Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335.,心理症状数量,Santiago,Rio de Janeiro,1.0,Groningen,Paris,Seattle,0.5,Verona,Shanghai,Nagasaki,0.0,0.5,躯体症状的数量,1.0,1.5,Ibadan,0.0,1.5,2.0,Bangalore,Mainz,Berlin,Manchester,Ankara,Athens,演讲内容,情绪和躯体的关联 疼痛和抑郁的“共病”机理 综合性医院抑郁的诊断和治疗目标,边缘系统,额叶皮质,蓝斑核 (NE 起源),中缝核 (5-HT 起源),5-HT和NE在人类大脑中通路,杏仁核,海马,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.,下行5-HT 通路,下行 NE 通路,5-HT和NE在突触间隙的水平: 健康人vs.抑郁症,抑郁症,健康人,NE,5-HT,5-HT 再摄取载体,NE 再摄取载体,Theoretical Representation,5-HT和NE介导主要功能,很多功能在一定程度上由两者共同调节： 包括抑郁的核心症状，如情绪和焦虑，以及疼痛,抑郁症:下行通路中5-HT和NE活性降低,疼痛信号,NE,5-HT,5-HT,NE,疼痛信号,Theoretical Representation,抑郁的症状学,大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。 由于脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号。 这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。,Adapted from: Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383. Blier P, Abbott FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. Verma S, Gallagher RM. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.,Descending Pathway,上行通路,下行通路,Theoretical Representation,演讲内容,情绪和躯体的关联 疼痛和抑郁的“共病”机理 综合性医院抑郁的诊断和治疗目标,全球抑郁症的诊治现况,Montano CB. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):18-37. Andersen SM, Harthorn BH. Med Care. 1989;27(9):869-886.,抑郁患者,没接受治疗,接受治疗,66%,34%,确诊 50%,未检出50%,就诊于 综合医院,65%,就诊于 精神专科,35%,(11%),抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准,抑郁发作的定义是下列症状中存在至少 5 项，且持续至少 2 周: 情绪低落 对几乎所有活动丧失兴趣或快感 体重或食欲显著改变; 失眠或睡眠过多; 精神运动性迟滞或激越; 疲乏或精力缺失; 无价值感或罪恶感; 难以集中注意力; 自杀意念 症状 不符合 混合发作的标准 (无躁狂或轻躁狂症状) 症状 必须导致社交、职业或日常功能的其它重要领域的显著的烦恼或损害 症状 并非物质（药物或毒品滥用）或一般内科疾病的直接生理效应所致 症状 并非离丧所致,American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:356.,情绪低落或兴趣丧失中至少存在一项,除情绪低落和兴趣丧失以外，必须具有9项所列症状中的至少5 项,“基本障碍是心境或情感的改变” “绝大多数其他症状继发于情感的改变” “情感障碍是主要特征” “一些患者强调躯体症状（如疼痛）多于精神症状（悲伤情绪）,抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准,1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150(5):734-741.,69% 躯体症状,31% 其他,抑郁患者的躯体主诉,一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中， 躯体症状是 69% 患者自诉的唯一就诊原因1 另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现” (躯体主诉)2,慢性疼痛症状与抑郁的共病比例,N=18,908 Ohayon MM, Schatzbery AF. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(1):39-47,Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.,医生对抑郁/焦虑障碍的诊断率,抑郁的躯体症状: 降低抑郁的诊断率,77%,22%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,心理症状为主诉,躯体症状为主诉,对临床医生的建议,希望神经科医生遇到以疼痛为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情绪症状 临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状 选择合适的患者，给予最恰当的治疗,抑郁症：治疗阶段,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.,无症状的,有效,缓解,12 周,4-9 月,1 年以上,症状,综合征,复燃,痊愈,复发,维持期,巩固期,急性期,治疗阶段,X,X,X,正常人群，完全没有抑郁 边缘抑郁 轻度抑郁 中度抑郁 重度抑郁 难治性抑郁,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530,疼痛性躯体症状与抑郁的严重程度,疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530.,改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关,临床治愈的定义为 HAM-D17 总分 7 VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善,躯体疼痛改善50% （n = 77）,躯体疼痛改善50% （n = 49）,临床治愈的患者% （9周研究）,无残留症状的临床治愈患者 可降低抑郁症复发风险,在获得临床治愈抑郁患者中(采用研究用诊断标准评估) 伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍 伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍,Judd LL, et al. J Affect Disord 1998;50:97-108.,躯体症状是妨碍获得临床治愈的 主要障碍之一,抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状 注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状,Adapted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6): 1171-1180,疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应最差！,Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818,Nierenberg AA, Wright EC. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (suppl 22) : 7 -11,抑郁症诊断和治疗的进展,抑郁症的治疗目标已经从有效提高到临床治愈,临床治愈 = 改善社会和躯体功能,Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:423-428.,*p.001,SF-36 Mean Scores,69.9,70.6,75.8,79.9,64,66,68,70,72,74,76,78,80,82,躯体功能,社会功能,部分有效,临床治愈,*,64,66,68,70,72,74,76,78,80,82,随着抗抑郁诊断和治疗的进展,临床上需要疗效更