民航事故案例分析方法.ppt

,黑匣子,“黑匣子”是飞机专用的电子记录设备之一，名为航空飞行记录器（Flight Recorder）。里面装有飞行数据记录器和舱声录音器，飞机各机械部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时的有关技术参数和驾驶舱内的声音记录下来，需要时把所记录的参数重新放出来，供飞行实验、事故分析之用。黑匣子具有极强的抗火、耐压、耐冲击振动、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁干扰等能力，即便飞机已完全损坏黑匣子里的记录数据也能完好保存。世界上所有的空难原因都是通过黑匣子找出来的。,民航事故案例分析,一、事故调查的法规文件依据 二、基本概念及事故调查的目的、原则 三、事故调查的程序 四、事故调查报告,一、事故调查的主要法规文件依据,1、国际民航组织文件：航空器事故和事故征候调查（国际民用航空公约附件13）； 2、民航总局规章：民用航空器事故和飞行事故征候调查规定（CCAR395R1 ）自2007年4月15日起施行 ； 3、规范性文件：民用航空器飞行事故调查程序MD-AS-2001-001,2001年7月20日发布。 4、标准：.民用航空器飞行事故等级标准GB1464893； 1993年10月16日发布。,二、基本概念及事故调查的目的、原则,1、民用航空器事故的定义 民用航空器事故，是指民用航空器飞行事故和民用航空地面事故。 民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。 民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人民币30万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。,民航地面事故案例,1999年2月13日，国航机务从机库往外拖747飞机时，747飞机右翼与一架767飞机左水平尾翼相撞，损失32万，构成一般航空地面事故。 1996年6月14日，国航747飞机在斯德哥尔摩机场落地后，滑向17号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥相撞，经查，机翼距机身2米处被撞一个洞，面积为1.5X0.5米。直接损失51.5万美元，构成重大航空地面事故。,2、事故调查的目的 事故调查的目的是查明发生事故的原因，提出安全建议，防止事故的再次发生。而不是为了分摊过失或责任。,2、事故调查的原则 （1）独立调查原则 调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。 （2）客观原则 调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性。 （3）深入调查原则,调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。 (4) 全面原则 调查不仅应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生无关，但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞行安全的问题。,准备阶段,调查阶段,分析阶段,结束阶段,审查阶段,1.接报事故 2.通知相关部门 3、组建事故调查组 4.赶赴现场,1.现场调查 2.专项验证、实验调查,1.事故原因 2.事故结论 3.安全建议,1.调查报告草案 2.报告草案的审查 3、调查报告的批准、发布,1.总结、 资料存档,三、事故调查的程序,准备阶段1接报事故,事故时间 事故地点 航空器经营人、类别、型号 事故简要经过,接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。,通知总局的各职能部门， 与此次飞行有关的各单位,通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后，应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、工具、设备等,事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时聘请的专家组成 。,准备阶段3组建事故调查组,准备阶段4赶赴现场,任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效的交通工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员尽快到达事故现场提供帮助。,调查阶段1现场调查,询问了解事故有关情况,事故时间 发生经过,现场调查包括：事故基本情况的了解；事故现场的接管；事故现场的安全防护，事故现场的调查（现场照相、摄像，调查航空器和发动机状态，机上乘员调查，残骸的处置，证人调查，航空医学调查等）,调查阶段2专项验证、实验调查,情况如何？,各专业调查小组在整理、分析现场获得的信息、资料、证词、证据的基础上，为解决疑难问题，需要进行专项试验、验证工作，为事故原因综合分析提供依据 。,事故原因分析,直接原因,间接原因,人的不安全行为,物的不安全状态,技术原因培训原因安全管理,分析阶段1原因分析,分析阶段2事故结论,事故结论是对事故调查结果和在调查中确定的各种原因的陈述,分析阶段3安全建议,安全建议,为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进安全的建议 。,审查阶段1形成调查报告草案, 事 故 调 查 报 告,单位概况,发生经过,责任认定 处理建议,防范措施,事故原因性质,人员伤亡损失情况,事故调查报告草案应当由事故调查组组长负责组织完成。,审查阶段2调查报告草案的审查,组织事故调查部门的航空安全委员会负责对事故调查报告草案进行最终审查,审查阶段3调查报告的批准、发布,由国务院或者国务院授权部门组织的事故调查，事故调查报告由国务院有关部门批准和发布，民航总局转发。 由民航总局或者地区管理机构组织的事故调查，事故调查报告由民航总局批准，并负责统一发布。, 事 故 调查报告,事故调查结束后，组织事故调查的部门应当对事故调查工作进行及时的总结，对事故调查的文件、资料、证据等清理归档并永久保存,结束阶段总结、资料存档,四、事故调查报告,1、事故调查报告的基本内容 a调查中查明的各种事实； b事故原因分析及主要依据； c事故结论； d安全建议； e各种必要的附件； f调查中尚未解决的问题。,2、事故调查报告的格式 事故调查报告由标题、概述、正文和附录四部分组成 。 （1）标题 事故调查报告标题由下列内容顺序组成：经营人名称；航空器型号、国籍及注册号；事故等级。 （2）概述 a、事故通知，事故调查部门，发布报告的部门和日期。 b、经营人名称，航空器制造厂、型号、国籍及注册号，发生事故的地点和日期，任务名称和性质，人员伤亡和航空器的损失情况，事故等级。,(3)正文 事实情况 a、飞行经过: 航班号，最后起飞地点和时间，预定着陆地点;事故位置(经、纬度，标高)，相对于邻近机场或城镇、村庄的方位和距离，事故发生的时间。 b、人员伤亡情况 :死亡、重伤、轻伤/未伤。 c、航空器损坏情况：简述航空器因事故而受损坏的情况(机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏)。 d、其他损坏 :航空器以外的其他物体因事故所受损坏的情况 。,e、人员情况 :有关飞行机组各成员的资料，包括：年龄、执照有效期、技术等级、飞行经历(总飞行小时和各机型飞行小时)以及有关执勤时间的资料。 f、航空器情况 :航空器的适航情况及维修情况 。 g、气象资料 ：与事故有关的气象条件，包括预报和实况资料，以及空勤机组获得气象资料的情况。 h、助航设备 :可用助航设备的情况，包括目视和非目视助航设备 。 i、通信 :航空移动和固定通信服务及其工作效能的有关资料 。,j、飞行记录器 :飞行记录器在航空器内的安装位置，回收时的状况，处理和译码情况，及其提供的资料和分析结果。 k、残骸及碰撞情况:事故现场的一般情况及残骸分布形状；所发现的材料破损或部件故障。 此外还包括逃生、撤离、救援，调查中采用的新的、有效的调查技术等方面的情况。, 分析 只对“事实情况”以及有关确定事故原因和结论的资料作出适当的分析。 结论 陈述调查结果和在调查中确定的原因。 安