中山医讲心力衰竭义，独家珍藏.ppt

心 力 衰 竭,中山大学附属第一医院心内科 吴 杏,定 义,心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。 心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。 充血性心力衰竭（congestive heart failure） 心功能不全（cardiac dysfunction),病 因,一、原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍： DM、Vit B1缺乏,二、心脏负荷过重 1、压力负荷过重 2、容量负荷过重 返流 分流,诱 因,感 染 心律失常 心脏负荷加重 情绪激动、精神紧张、体力过劳 补液过多过快 水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢,病 理 生 理,一、代偿机制 1、Frank-Starling定律：心功能曲线,病理生理,2、心肌肥厚 3、神经体液的代偿 交感神经兴奋性增强 肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS) 心钠素（ANF） 血管加压素 缓激肽,病理生理,二、失代偿 1、神经体液： 心肌肥大、间质增生 心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡 2、心室重构,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位 左心衰、右心衰、全心衰 二、按病程 急性、慢性 三、按心衰特点 收缩性、舒张性,心力衰竭的分级,一、NYHA分级（1928）： 级、级、级、级 二、AHA（1994）： 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D,依据纽约心脏学会的心力衰竭分级,NYHA ： 活动时无症状 NYHA ： 在中度活动可引起症状，体力活动能力 下降 NYHA ： 轻度活动可引起症状，体力活动能力明 显下降， NYHA ： 休息时有症状,慢性心力衰竭临床表现,左心衰竭：肺淤血、CO降低表现 一、症状 1、呼吸困难： 劳力性呼吸困难、端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状,左心衰竭,二、体征 1、肺部湿罗音 2、心脏：舒张期奔马律,右心衰竭临床表现,一、症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 二、体征 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征,实验室检查,一、X线检查 心影形态及大小 肺野： 肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多 肺间质水肿：Kerley B线 肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影,实验室检查,二、超声心动图 心腔大小 收缩功能：射血分数（EF）50%（Nor) 舒张功能：E/A 1.2 三、核素心血池显影 四、心肺吸氧运动试验 最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor 20 无氧阈值： Nor 14 五、有创血流动力学检查 肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）,诊断与鉴别诊断,一、诊断 二、鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化,治 疗,循证医学（Evidence based medicine) 一、治疗原则 1、纠正血流动力学异常，缓解症状 2、提高运动耐量、改善生活质量 3、防止心肌进一步损害 4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率,治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果,二、治疗方法,（一）病因治疗 基本病因、诱因 （二）减轻心脏负荷 1、休息 2、控制钠盐 3、利尿 4、血管扩张剂 小静脉扩张剂：NG 小动脉扩张剂：ACEI, CCB,治疗方法,（三）增加心排出量（强心） 1、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+ ATP酶， Na+/Ca2+ 中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常补钾、Ib类 缓慢心律失常atropine 2、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 50g/kg IV, 0.5 g/(kg.min) iv drip,治疗方法,(四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统 1、ACEI 2、抗ALD (五) 受体阻滞剂,心力衰竭的现代治疗,改善症状 利尿剂 地高率 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂,提高生存率 受体阻滞剂 ACEI 口服硝酸酯 +肼苯哒嗪 螺内脂,传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代： ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛,新的标准或常规治疗：,ACE抑制剂加或不加利尿剂； 病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用受体阻滞剂； 症状不能控制者加用地高辛。,特殊类型心衰的治疗,一、舒 张性心力衰 竭的治疗 1、受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、ACE 抑制剂 4、维持窦性心律 5、肺淤血症状明显者静脉扩张剂、利尿剂 6、禁用正性肌力药物,特殊类型心衰的治疗,二、顽固性心力衰竭: 1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。 2、治疗：重点应放在 (1)重新估价原有心脏病的诊断 (2)深入分析改变了的心脏生理机制 (3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素 (4)分析既往治疗的经验和教训,心力衰竭病人治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室心腔增大，LVEF40%）,去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定） （冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）,判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂 （应用至病情控制长期维持）,ACE抑制剂 （NYHA I、II、III、IV级）,-阻滞剂 （主要为NYHA II、III级）,地高辛控制症状 （NYHA II、III、IV级）,病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常 1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂 2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔 3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快,急性心力衰竭,心脏收缩力 心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病理生理,临床表现,急性肺水肿：突发呼吸