不明原因发热病因诊断经验谈.ppt

“不明原因发热” 病因诊断经验谈 缪 晓 辉 第二军医大学长征医院 上海 2005.7,一、“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO) 1.发热持续23周以上; 2.体温数次超过38.5； 3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“FUO”的“发病率” 不高 “FUO”与“发热原因待查”的区别 门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发， 尤其是长期高热,一、“不明原因发热”的准确定义,历史：,没有人专“管” 不愿意“管”，“管”不好 分科不细的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些,二、谁来负责诊治FUO,感染科医师统管？,想“管”的人多起来了 “管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？ 其他内科医师？少插手为好 简评医生专科化的利与弊,二、谁来负责诊治FUO,现状：,必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由,二、谁来负责诊治FUO,1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类； 2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染； 3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富； 4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80 90%。,二、谁来负责诊治FUO,1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；,2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；,3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现；,4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。,三、FUO病因诊断对临床医生的要求,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：,1.发热史：热程、热型、热度；,2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；,3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；,5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.不放过任何可疑体征；,2.不放过任何部位；,3.需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；,4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等,四、FUO病因诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格检查：,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,1.病史和体征不能提供任何线索， 2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果； 3.业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检 查程序或常规吗？,四、FUO病因诊断的一般方法,前提：,1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？,四、FUO病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,方法：,1.肿大的淋巴结活检； 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3.液性包块的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺； 5.进一步的影象学检查。,举例：,四、FUO病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 目的重复检查：有其是病原体培养、影像学 检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他症状 有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.停药观察：时间、指征、病人情况；,2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；,3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、FUO病因诊断的特殊处理方法,1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病,（1）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：20% 30%左右 （3）恶性肿瘤：10% 20% 仍有510的病例最终不能明确诊断,六、FUO病因诊断的几个特定规律,2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；,3.长程发热，尤其是高热，必有背景，,4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的六 字准则。,一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平,六、FUO病因诊断的几个特定规律,（一）一般体会,1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；,2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合；,3.切忌轻易下结论，避免先入为主；,4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；,5.慎重采取诊断性治疗措施；,6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。,七、FUO病因诊断的几点体会,（二）特别体会,1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；,3.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,4.要重视“药物热”的问题；,5.要稳得住，不要轻言放弃；,6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决问题；,7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；,8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。,七、FUO病因诊断的几点体会,（一）滥用抗菌药物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化； 2.药物热； 3.药物的其他副作用，也使病情复杂化， 增加确诊的难度； 4.诱发耐药，增加后续处理的难度。,八、不正确诊疗的情况和后果,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化； 3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化； 4.诱发陈旧结核病复发； 5.出现激素的其他副作用。,八、不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用糖皮质激素,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度； 3.诱发药物热； 4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。,八、不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用消炎退热药,1.感染性心内膜炎误诊2个月； 2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观； 3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染； 4.恶性疟误诊为伤寒1个月； 5.夫妇患梅毒，发热加皮疹； 6.从乳腺癌到真菌感染；,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,8.一些特殊的感染： 肺外结核 HIV感染及其机会感染 慢性病毒性肝炎 中枢神经系统感染 器官移植术后感染 免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿）,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,1.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤； 2.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤； 3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊； 4.肝脏占位伴发热常被误诊； 5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。,九、临床经验启示录,（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤,1.自身免疫性疾病是一种血管炎； 2.绝大多数有发热表现； 3.绝大多数以发热为首发表现； 4.绝大多数不是高热； 5.可以不出现自身抗体。 6.疑难病例举例： （1）发热白塞病 （2）发热炎症性肠病 （3）发热Still病 （4）发热伴肝损害自身免疫性肝炎,九、临床经验启示录,（三）关于自身免疫性疾病,1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 举例：胆管癌术后、使用15种抗生素的代价 2.中枢性发热； 3.间断性发热； 4.伪热； 5.体温略高于正常； 6.发热感、中医理论中的“热症”； 7.代谢性疾病引起的发热； 8.女性排卵期的发热。,九、临床经验启示录,（四）不易确定病因的几种发热,长征