血液透析的充分性及影响因素.ppt

血液透析充分性及影响因素,主要内容, 透析充分性的定义 透析充分的临床意义 透析充分的评估方法 透析充分的评估指标 影响透析充分的因素,血液透析充分性的定义,从最初的维持生命 最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量,透析充分性,病人预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidnye Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病 变少或无,血液透析充分性的目标,透析充分的临床意义,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20 P=0.11,0.87 P=0.26,1.00 (ref),0.69 P=0.01,0.71 P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40 P=0.01,0.97 P=0.77,1.00 (ref),0.84 P=0.16,0.74 P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P0.01),Held et al, KI 1996,平衡后Kt/V对血透死亡率的影响, Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),X,RR Mortality,Wolfe et al., AJKD 2000,透析充分性Kt/V HEMO研究,HEMO研究,高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与低通量组比较没有统计学意义,HEMO研究结果,kt/v和URR的临床应用研究,作者 时间 研究设计 病人数 观察时间 结 果 Lowrie 1981 前瞻、对照 165 2448w 低TACurea，低死亡率(NCDS资料) Gotch, 1985 前瞻、对照 165 24 48w kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分 透析标准：kt/v1.0, nPCR 1.0g/kg/d Owen 1993 回顾性 13400 10/903/81 低URR与高死亡危险相关 Goldwasser 1993 回顾性 139 22mo URR与死亡率明显负相关 Collins 1994 回顾性 1800 8991 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v CKD为1.21.4, DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非对照 130 8891 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 Parker 1994 前瞻 1100 8992 高kt/v和URR与低标化死亡率相关 kt/v和URR可预测死亡 Held 1996 回顾性 2300 1.52.4y kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v1.3或URR70%死亡率没再下降 Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关,透析充分与生存质量, KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。 KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36） 肾病和透析相关生存质量(KDTA),广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 SF-36,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 KDTA,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),CaP 、Kt/V与生存质量关系,生存质量领域 肾病、透析相关生活质量 症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE),Ca X P r p -0.22 0.049 -0.248 0.033 -0.221 0.047 -0.159 0.156 -0.217 0.044 -0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010 0.091 0.443 0.024 0.829,Kt/V r p 0.273 0.039 0.234 0.046 0.257 0.044 0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896,甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系,生存质量领域 透析相关生活质量 症状与不适 肾病对日常生活的影响 肾病给生活带来的负担 工作状况 认知功能 社交质量 性功能 睡眠 社会支持 透析医护人员的鼓励 患者满意度,2微球蛋白 r p -0.053 0.683 -0.088 0.498 -0.073 0.574 -0.107 0.408 0.024 0.854 -0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466,甲状旁腺素 r p -0.525 0.001 -0.581 0.001 -0.351 0.002 -0.086 0.455 -0.176 0.127 -0.225 0.049 -0.163 0.156 -0.118 0.317 -0.545 0.001 -0.211 0.066 0.071 0.539 0.021 0.856,钙磷代谢对预后的影响,Ca x P 乘积(mg2/d L2),Block et al. AJKD, 1998,透析充分性的评估指标,血液透析水分清除的评估,水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭,在线血容量监测,超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 血细胞和固体密度与血容量的改变成反比 示踪稀释技术 低频电导技术 超声血液容量监测 光学反射方法 血粘稠度法,血透中血容量变化的三种典型曲线,血容量变化的三种典型曲线, A型血容量变化曲线 透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线 脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压,生物电阻抗(BIA),生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF 对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当 BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量 高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584),ASAIO 1993, 39: 368 JASN 1993, l4 : 333,溶质清除充分性的评估指标, 溶质的血浓度 小分子溶质 尿素氮、肌酐 中大分子溶质 维生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标 整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 时间平均尿素浓度TACurea 溶质清除指数SRI,Kt/V和URR与透析充分性,是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,Kt/V和URR的计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg） 透析前BUN透析后BUN URR = 透析前BUN,美国推荐的Kt/V和URR值,时间 Kt/v URR 1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65 DM 1.4 2001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65 DM1.4,病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素,影响Kt/V和URR的因素,体重对kt/v和URR的影响,相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响,URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布对Kt/V的影响,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响 NKF-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价 的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间 23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,其他影响Kt/V值的因素,影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分,时间平均尿素浓度(TACurea),TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化 TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平 营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现 TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切 NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L,蛋白分解代谢率(PCR),nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的 nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标 nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数 NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd),溶质清除指数(SRI),SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量 SRI与TACurea呈负相关 TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚,中分子毒素清除的评价,虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复 腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变 目前尚未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除,钙磷代谢,血磷控制目标 慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dL 慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL 血钙控制目标 慢性肾脏病34期：正常 慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL) 钙磷乘积目标55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何达到水的充分清除？,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压 应每月评估并调整干体重 透析间期体重增加适当，干体重的3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%,钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线,减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液,水负荷过多的处理,限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析,如何达到溶质充分清除？,透析器尿素清除率 透析器膜面积 透析液流量 血流量 透析时间,制订达到DOQI指南的透析处方,透析剂量的个体化,糖尿病者Kt/V1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值,实际Kt/V值可能低于处方