辨证论治和临床应诊能力.ppt

1,辨证论治和临床应诊能力,三明中西医结合医院 内科教研室 苏文理,2,一、医生的概念和能力,从事疾病预防和治疗的专业人员的统称。 各时代医生的社会地位均不高 特鲁多医生的墓志铭 ：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. 张湛曰：世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年， 乃知天下无方可用。 故学者必须博极医源 精勤不倦，不得道听途说,3,医生的行为能力之医德,道德的定义是：道德是一系列社会规范的总和。 什么是道德：道是宇宙人生的本体；德则是契合本体的在社会生活当中的规范的显现，是道的应用； 道与德有密切的关联，有道方有德，大道有大德，小道有小德，无道就缺德。 我们多少年来迷失掉了这个道，一切都在物质与经济关系层面去考虑。,4,道是什么？,形而上者谓之道，形而下者谓之器 道德的立论有两个特点：第一是普遍性（普遍立法的原则），第二是道德自律。 道德的依据，从社会、物质、 经济关系中是难以找到的。 康德的假说。,5,中国传统哲学对道德的理解,儒家文化的道德核心，就是一个字“仁”。 尚书记载：人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中。 孔子对曾子说：吾道一以贯之。曾子曰“唯” ，“夫子之道，忠恕而已矣 ” 孔子阐释人格教化四要素：“志于道，据于德，依于仁，游于艺。”,6,圣人告诉我们，一个美好的人生是审美化的人生，不是忙忙碌碌的。,7,凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险、昼夜寒暑、饥渴疲劳，一心赴 救，无作功夫形迹之心。 如此可为苍生大医，反此 则是含灵巨贼。,医生的道德要求,8,医圣的教诲,观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九侯曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。,9,医师的能力,上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全 ； 不为良将，即为良医 每个人对学习中医的理解各不相同 中医能交给人们养生 的方法，教给人们 预防和治疗疾病,10,二、阴阳-中医之根本,1.道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和 2.什么是阴阳 3.明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”（灵枢病传），“设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣”,11,二、阴阳的属性特征,从事物运动变化看 阳 阴 活动的 沉静的 功能的 物质的 亢奋的 抑郁的,阴阳学说是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的概括。,从事物属性看 阳 阴 天 火 男 地 水 女,12,三、阴阳的变化规律,1相互对立 是指阴阳双方是对立和矛盾的。如上与下、天与地、动与静、男与女等 2相互依存 是指阴阳双方是以对方的存在而存在。如没有上也就无所谓下；没有男的也就无所谓女。 3相互消长 是指阴阳双方始终处于动态的平衡之中，如阴消阳长，阳消阴长只是量的变化 4相互转化 是指阴阳双方在一定条件下可向各自对立面转化。如阴盛则阳病，阳盛则阴病是质的变化。,13,阴阳互根,阴阳对立,阴阳转化,阴阳消长,阴阳变化规律,14,对立制约 互根互用 消长平衡 相互转化,15,阴阳学说在中医学运用举例,1.说明人体结构（头、背） 2.解释人体生理活动 3.说明人体的病理变化 4.指导养生：春夏养阳，秋冬养阴； 5.指导疾病诊断： 善诊者，察色按脉，先别阴阳； 6.指导疾病的治疗 7.归纳药物的属性,16,三、五行-中医之支柱,五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土；水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑；润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘。,17,一、五行的基本概念,“五” 是指 木、火、土、金、水五种基本物质；“ 行”，有两层涵义：一是指行列、次序；二是指运动变化。因此，可将“五行”定义为：木、火、土、金、水五种物质及与之相关的不同事物之间的联系和变化。就性质而言，五行学说也是古贤用以解释世界和探求自然规律的一种自然观和方法论。,18,木,火,土,金,水,心,脾,肺,肾,肝,相乘,相侮,木火刑金,木旺乘土,19,四、把握整体，高瞻远瞩,1人是一个有机整体：三大方面： 就形体结构而言：任何局部都是整体的一个组成部分，与整体在形成结构上有着密切关联。 就基本物质而言：组成各脏腑器官并维持其机能活动的物质是同一的，即精、气、血、津、液，这些物质共同完成机体的机能活动。 就机能活动而言：各种不同机能活动之间密切的联系性。它们互根互用，协调制约，相互影响。古人强调：“形与神俱、形神合一”。,20,2人与自然界的统一性： “天食人以五气，地食人以五味”。 “人与天地相参，与日月相应”。 自然界是人类生命的源泉 春生、夏长、秋收、冬藏。,21,生理性适应：如灵枢五癃津液篇:“天暑衣厚则腠理开，故汗出；天寒则腠理闭，气温不行，水下溜于膀胱，则为溺与气”。 病理性特征：春病多温、夏病多暑等。,22,五、辨证论治,辨证论治是中医学的特点之一 包括辨证和论治两大方面,23,辨证-即采用望、闻、问、切等诊法收集病史、症状和体征，在中医理论指导下，通过分析综合，去粗取精，去伪存真，辨清疾病的原因、性质、部位、发展阶段及邪正之间的关系等，最后概括、判断为某种性质的证。 辨证的过程就是对病人作出正确、全面判断的过程。,什么是辨证,24,什么是论治,论治-即是根据辨证的结果，选择和确定相应治疗原则和治疗方法的过程，也就是研究和实施治疗的过程。,25,辨证是确定治则治法的前提和依据。 论治是在辨证的基础上，确定治疗原 则、选择治疗的手段和方法。 治疗的效果又是检验辨证正确与否的依据。,辨证论治的关系,26,六、中西医结合思路,中医、西医放在一块是杂合还是新生物 1+1=？ 医学衷中参西、西医为主中医补充 中西医结合理论互补相成,27,举脑梗塞为例（整体观念）,整体观念是指人与自然界的统一以及人本身就是一个有机整体两方面。包括脑梗死在内的任何疾病的任何处理都应在整体观念前提下进行，否则会事倍功半，顾此失彼，甚至引起不良后果。 下丘脑垂体肾上腺皮质轴神经内分泌功能紊乱与病情相关。,28,整体观念的应用优势,临床上我们注意到，有些脑梗死的处理中往往对脑部的情况比较重视，而容易忽视对整体情况的观察。以下这些例子经常遇到：只注意用药，而忽视了室内的环境，如噪音、光线、温度、湿度的影响；一味地使用甘露醇而忽视了液体出入量的平衡；,29,高血钠已经发生却仍然继续大量使用盐水及青霉素钠盐；高热不退只使用抗生素却忽视了患者已经1周未排便的事实，或脑性高热、吸收热等，既没有分析发热的原因，又不实施有效的物理降温，加重了脑损害及全身各个组织器官的进一步损害。这些不应发生的现象临床上却经常发生，值得我们重视、强调。,30,辨证论治,同样的脑梗死，个体的差异很大。每个患者的病因不同，病史不同，危险因素不同，并发症如感染、心律失常、高血糖、高纤维蛋白原、高血压、电解质紊乱等亦各异，应针对不同的情况分别施于不同的处理。 急性脑梗塞的诊治，首先要区分临床亚型，目的是区分轻重、大小、缓急，以便实施针对性治疗。避免重型轻治丧失抢救时机或轻型重治造成继发脑出血、急性肾衰等并发症。,31,中西医结合-排毒原则,脑缺血时半暗带内神经细胞死亡的原因之一是细胞凋亡，可以想象是某些病理“毒素”引发的细胞慢性自杀，或细胞被动肿胀崩溃。脑梗死发生后多种毒性物质与迟发性神经元死亡有关，如自由基、钙离子超载、兴奋性氨基酸、肿瘤坏死因子等。这些仅是众多“毒素”中的极小部分，还有很多“毒素”尚未被认识。另外患者卧床，胃肠内细菌、毒素易吸收入血，发热、感染等炎症因子进一步加重半暗带的毒性损害。,32,中医西医互相补充,防治肺部感染问题。 营养摄入问题。 防治消化性溃疡问题 防治脑梗塞并发症问题 康复训练问题,33,防治肺炎,由于细菌耐药问题越来越严重，使用抗生素来预防脑梗死患者的院内感染弊大于利。提倡患者刚入院便投以中药预防院内感染。中草药的作用可能不仅仅是抑菌或抗菌，很可能还有提高机体细胞免疫和体液免疫的作用。部分脑梗死患者会出现吸收热，不要都误认为是感染而盲目地使用抗生素，尤其白细胞不高时用抗生素更应慎重。而一旦确认感染决定使用抗生素，就要用准用足。,34,营养摄入问题,水和营养：水是更容易忽视的一个问题。大部分患者在发病当日有缺水的病史。对急性期脑梗死患者来说，水比其它营养素更重要。中风发生后，许多毒素都需要通过水这个载体排出体外。总出入量、尿比重和血红蛋白能监测患者体内缺水的程度。补液途径应以口入（或鼻饲）为主，尽量减少静脉输液量以减轻心脏负荷及不必要的费用。尽早行消化道营养，是维持电解质平衡的重要手段。对超过一周以上病程者，还应考虑到总热量、蛋白质、维生素、微量元素及纤维素的总入量。,35,防治消化性溃疡,应激性溃疡在治疗上应从制酸、止血两个环节着手，二者配合才能取得较好的疗效。除西药止血外，中药止血也有可靠的疗效。使用时要注意中药的药性。选择寒凉止血中药易伤胃气，继而影响统血之脏脾，最终不能达到止血目的。肠内营养防治应激性溃疡，其确切机制尚不清楚，可能的原因：肠内营养不会使胃内碱性降低，持续充足的肠内营养可维持正氮