短暂性脑缺血分层策略.ppt

短暂性脑缺血发作危险等级分层策略,短暂性脑缺血发作（TIA）,好发中年以后，男：女=2：1 短暂、局限性脑功能障碍 突然发生消失 数分钟数十分钟 24小时缓解、不遗留症状和体征 1/4-1/5病人发展为完全性脑卒中 另外：可逆性缺血性脑损害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）,主要内容,TIA的危害 TIA定义的演变 TIA的风险分级策略 TIA的急诊应对,一、TIA的危害,TIA有进展为缺血性卒中的风险 是脑梗死的先兆症状 也是治疗干预的最佳时机,Post-TIA (%),4 8 12 13 24 29,30 days 1 year 5 years,Post-Stroke (%),3 10 5 14 25 40,Sacco. Neurology. 1997;49(suppl 4):S39. Feinberg et al. Stroke. 1994;25:1320.,TIA或中风后再中风风险,TIA后7天内是中风的高风险期,急诊室诊断TIA后的短期（90天）预后,Johnston SC, et al. JAMA 2000;284:2901-2906.,10.5%,12.7%,2.6%,2.6%,0.0%,5.0%,10.0%,15.0%,20.0%,25.0%,30.0%,Stroke,Recurrent TIA,CV event,Death,Outcome events,Within 48 hr,Within 90 days,5.3%,TIA的危害,未经治疗的TIA患者1/3发展成为脑梗死，1/3反复发作，1/3可自行缓解。 TIA病程可逆，如何正确评估、处理应对TIA是临床医生尤其是急诊医生面临的难题。,二、TIA定义的演变,自19世纪开始，对短暂性卒中样发作即有所认识，（如1856年，William Savry描述了一位感染性动脉疾病的妇女，在5年内反复发作左侧肢体无力） 过去有过多种定义，如脑间隙性跛行、小卒中、短暂性脑功能不全等。20世纪60年代，TIA才替代了其他的定义，并被大家接受。 由于对TIA的认识是逐渐成熟的，所以对TIA的定义也是逐渐完善的,二、TIA定义的演变,传统定义：是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征,二、TIA定义的演变,新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不超过1h，且无急性梗死的证据。该定义还指出，不管症状持续时间有多久，如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。,二、TIA定义的演变,TIA的新定义摒弃了以往“症状缓解预示无组织损伤”的观点，更关注于TIA的病理生理学进程。TIA尽管呈现一种早期“良性”表现，但有发展为卒中的风险。 有学者建议将TIA称为TIB（threatening infarct of the brain，警兆性脑梗死），TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发展为缺血性卒中的危险。,三、TIA的风险分级策略,风险评分 California score ABCD评分法 ABCD2评分法 扩散加权磁共振成像（DWI） 血管成像,1. 风险评分,（1）California score：五个因素作为卒中的预测指标 年龄超过60岁、 糖尿病、 症状持续超过10分钟、 有软弱无力症状、 语言功能损害（发音困难或失语）,（2）ABCD评分法,该评分总分为6分，其ABCD分别代表： A 年龄（超过60岁=1分）、 B血压（收缩压140 mmHg或舒张压90 mmHg=1分）、 C临床症状（单侧肢体无力=2分，不伴肢体无力的语言障碍=1分，其它=0分）、 D症状持续时间（60分钟=2分，10-59分钟=1分，3的病人卒中风险大大增加。,ABCD评分与继发中风的风险,（3）ABCD2评分法,该方法是在ABCD评分法的基础之上增加了“糖尿病=1分”，从而使总分达7分。 高危（67分）、中危（45分）和低危（03分） ABCD2评分略优于ABCD评分方法，更能准确地预测TIA病人卒中风险,ABCD2评分与继发中风的风险,ABCD2评分与继发中风的风险,作为简单、有效的预测方法，风险评分能够有效地识别卒中高危患者。 然而，风险评分的来源与验证是基于已经获得医疗干预的病人，而不能完全反应疾病的自然发展。 对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素病人，单用风险评分是明显不足的。,2.扩散加权磁共振成像（DWI）,TIA病人即使症状得到缓解，仍然会有梗死发生。,Engelter ST, et al. Swiss Med Wkly, 2008, 138(49-50):729-740,DWI 显示轻度的信号增强,Kidwell CS, et al. Stroke, 1999, 30(6):1174-1180,症状24h内得到缓解的病人几乎有一半DWI结果异常。,2.扩散加权磁共振成像（DWI）,伴有DWI异常的病人血管意外的发生率增高一倍，如果此时症状持续超过1h，则风险增加4倍,Purroy F, et al. Stroke, 2004, 35(10):2313-2319,2.扩散加权磁共振成像（DWI）,DWI异常与临床风险评分系统的一些指标，如症状持续时间、语言异常和肢体无力存在相关性。 DWI异常与年龄、高血压和糖尿病未发现相关 总体来讲，临床评分并不能准确反映DWI异常。,2.扩散加权磁共振成像（DWI）,DWI应该作为一个独立于临床评分之外的补充预测因素，用于TIA病人的卒中风险评估。 在重视患者临床评分的同时，积极行DWI检查发现影像异常，及早干预能够改变患者预后,3. 血管成像,TIA患者中有超过14%存在严重的（50%）血管狭窄。 TIA伴有颈动脉病变，90天内发生卒中的比例高达20.1%。颅内血管栓塞并有DWI异常的TIA病人，90天内卒中发生率高达32.6%。 Purroy等的研究表明，严重的血管阻塞可作为一个独立的预测指标，用以评估TIA短期内（7天）发生卒中的风险。,3. 血管成像,血管的检查可以通过B型超声或通过多普勒超声检查血管内血流的速度与方向。 近期的一项研究，对1823例TIA病人进行经颅多普勒超声检查发现，8.8%的病人存在颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压和糖尿病无相关性。作者认为，经颅多普勒超声检查应列为TIA病人的初始应对措施,四、TIA的急诊应对,TIA症状多表现为阴性的症状（功能丧失的症状），持续一般不超过1h 颈内动脉系统 一侧视力丧失（单眼黑蒙） 一侧肢体无力 感觉障碍 失语 椎基动脉系统 跌到发作、眩晕、复视、视野缺损 交叉性运动、感觉障碍 偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛症状同侧，而且多为阳性症状（功能增强的症状，如闪光、感觉异常或肢体摇摆）,治 疗,检查并积极治疗（纠正）危险因素 治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗 阿斯匹林类药物 低分子肝素（疗效不明确） 干预处理 外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术） 神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术,是否需要住院,2006年，美国国家卒中协会提出了TIA