病例分析(心血管).ppt

1.男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏 力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年， 一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅 表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐， 心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双 下肢不肿。 化验：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,病历分析,2. 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油 均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。 查体：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和 紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前 收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,3. 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有 类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正 常，睡眠可，体重无明显变化。 既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几 年，1包/天，其父有高血压病史。 查体：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结 未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未 触及，下肢不肿。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,4. 男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时 患者10小时前上楼突感胸痛、胸闷、伴大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持 续不缓解，无恶心、呕吐、无发热、喘憋等。2小时前患者来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大 量白色泡沫样痰，遂收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病病史及药物过敏史。无冠心病家族史。吸烟40余年，每日20支 左右。 查体：T36.5，P104次/分，R32次/分，Bp130/60mmHg，神清，端坐位。颈静脉无怒张，双 侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音，心界不大，心率104次/分，心律齐。心尖部可闻及舒 张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动可触及。 辅助检查：CK 1822U/L，CK-MB 496U/L。心电图：窦性心律，V1-V4导联可见病理性Q波，T波 双向。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,5.男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降， 稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整“，服药疗效 不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿， 腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸， 气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀， 巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧 扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有 压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN： 7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,6. 男性，55岁，间断性头晕11年，活动后气短、胸闷90天。 12年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/110mmHg,间断服用“降压0号”。近3个月出现 活动后胸闷、心悸、气短，休息后可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性呕吐和头痛。 既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟15年，每天15支，少量饮酒，父52岁时死于 高血压病、脑出血。 查体：T36.5，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀， 双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6 级收缩期血管杂音，A2亢进，A2P2。腹平软，肝脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。 辅助检查：尿常规：蛋白（+），糖（），SCr90mol/L,BUN6.8mmol/L,血K+ 4.5 mmol/L， 空腹血糖5.4 mmol/L，总胆固醇6.6 mmol/L。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,7. 男性，67岁，间断性头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。 8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高为180/100mmHg，间断服用“硝苯地平”，血 压波动于150160/80100mmHg，1年前开始劳累后间断出现胸闷、心悸，无胸痛及呼吸困难。3个 月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间有憋醒入院，自发病以来无发热、咳血及胸痛，尿量少， 睡眠差。 既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟30年，每天20支，无饮酒史，父母均患有高 血压。 查体：T36.7，P72次/分，R20次/分，BP155/85mmHg。神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀， 双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率126次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区 未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC 5.21109/L，N 0.63，HB 135g/L，PLT 130109/L。尿常规： Glu（-），Pro（），Bil（-），BLD（），Ket（-）。生化：ALT 18U/L，TG 1.48mmol/L， HDL-C 1.92mmol/L，K 3.9mmol/L，空腹血糖 5.4mmol/L，BUN升高。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,8. 男性，48岁，心悸1个月，加重伴胸闷3天。 患者1个月前无诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续10几秒钟，安静或夜间休息时多 发，3天前心悸加重，伴胸闷及乏力，无头晕、头痛及黑朦。发病前无鼻塞、流涕、咽痛、无发热、 关节肿痛，发病后精神尚可，进食正常，睡眠较差，大小便正常。 2年前体检发现血压升高，最高为160/100mmHg，间断服用降压药物，血压不平稳，否认有心 脏病、肝炎、肾病和肺部疾患史，吸烟20年，每天10支左右。无遗传病家族史。 查体：T36.7，P72次/分，R20次/分，BP155/85mmHg。神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀， 双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率126次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区 未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿。 辅助检查：Na 139mmol/L，CL- 100mmol/L，K 3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形 的QRS波，其前未见P波。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,9. 患者，男性，28岁，因自数脉率发现早搏1天来诊。 患者于1天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟1次至5-8次/分不等，与 活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正 常，体重无下降。二便正常。既往体健。 查体：T36.8，P82次分，R20次分，BP11070mmHg。一般状况无明显异常， 浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各 瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。 实验室检查：ECG如右图所示。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则,10. 患者，女性，30岁，因阵发心慌3年，复发1小时来诊。 患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸 痛，持续2030min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作23次， 未进一步检