临床困难情况下的肺栓塞诊治.ppt

临床困难情况下的肺栓塞诊治,肺栓塞的诊断困难 缺乏确诊手段 病情危重，不能进行确诊检查 肺栓塞的治疗困难：较常见 肺栓塞治疗时出现了并发症 复杂肺栓塞 肺栓塞同时合并其他临床情况 肺栓塞的治疗效果不佳,肺栓塞诊治中常见的困难情况,缺乏确诊手段时如何处理,Low PTP: 6,Thromb Haemost 2000; 83: 416-20,进行临床可能性评分,缺乏确诊手段时如何处理,中低度可能性患者 D-二聚体检查 使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断 减少病人的花费 减少不必要的影像诊断及抗凝治疗 减少病人住院的需要 改善病人的情况 减少侵入性诊断的危险 减少因不必要抗凝治疗而引起的出血,缺乏确诊手段时如何处理,中低度可能性患者 D-二聚体检查 D-二聚体的检查方法决定除外患者比例 注意诊断的时限性 D-二聚体的界值问题 年龄55岁者,界值=年龄10,下肢静脉超声诊断策略 疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查 存在DVT，进行抗凝治疗 无DVT，进一步进行PTE的影像诊断 减少对肺部影像学检查的需要 基层医院PTE处理策略的核心之一,缺乏确诊手段时如何处理,病情相对危重患者 心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略？ 单纯心脏超声可能导致假阳性 肺动脉高压突发病情加重 急性左心功能不全,缺乏确诊手段时如何处理,病情危重患者的处理,高危患者 高度疑诊者，发生猝死时 心肺复苏过程中的溶栓治疗（盲溶问题） 70%的猝死为AMI和PTE 心肺复苏成功率极低 医院内：15-25% 医院外：不足5% CPR会导致微血栓的发生 CPR时进行溶栓可能使患者受益,病情危重患者的处理,盲目溶栓治疗需要注意的问题 临床上高度疑诊除外了其他疾病 存在PTE的高危因素 存在PTE的征象: 颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿 胸片除外肺水肿、张力性气胸 超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压 签署知情同意 溶栓后积极寻找PTE证据,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 在使用肝素的第4-14天每2-3天监测血小板 发生HIT的处理 停用普通肝素或低分子肝素及华法林 肾功能正常：阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素 肾功能异常：阿加曲班 血小板应用：出血、面临高出血风险的侵入性操作时 华法林的使用：待血小板恢复正常时加用 新型抗凝药物？,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症 出血 发生出血时的处理 视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物 颅内出血、内脏出血，停抗凝 外周可压迫部位出血，不停抗凝 出血后的再抗凝问题 无指南作参考，依据临床情况而定 华法林的使用需慎重,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症 抗凝治疗过程中需要进行手术治疗 择期手术 华法林与肝素的“桥接” 急诊手术 肝素或低分子肝素抗凝 硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用 华法林抗凝 维生素K静脉使用 新型抗凝药物 ？,肺栓塞合并心腔内血栓 心腔内附壁血栓倾向抗凝 心腔内漂浮血栓倾向溶栓,复杂肺栓塞的处理,复杂肺栓塞的处理,骑跨血栓 视血栓负荷情况决定治疗方案,复杂肺栓塞的处理,矛盾性栓塞 发生原因卵圆孔重新开放 处 理 脑栓塞介入、抗凝。防混合卒中 脏器栓塞抗凝、对症 溶栓？ 肢体栓塞抗凝 、外科处理 溶栓？ 注意降肺动脉压治疗,肺栓塞同时合并其他临床情况,妊娠合并肺栓塞 高危（大面积）肺栓塞：溶栓治疗 药物选择：rt-PA、链激酶 回顾性研究支持 对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查 5例孕妇发生非致死性出血（2.9%） 3例胎儿死亡（1.7%） 没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 中低危（次大面积、非大面积）肺栓塞 抗凝治疗：妊娠期间全程LMWH,肺栓塞同时合并其他临床情况,恶性肿瘤合并肺栓塞 LMWH抗凝3-6个月 继以华法林抗凝治疗直至肿瘤稳定 高龄患者肺栓塞 抗凝治疗为主,肺栓塞同时合并其他临床情况,术后肺栓塞 非高危抗凝 威胁生命溶栓？ 判断溶栓后出血的情况以选择最佳治疗方案 手术创面小，出血风险低，可以压迫止血溶栓 手术创面大，出血风险高，不能压迫止血介入或手术 女性，16岁 脊柱侧弯矫形术后2小时，突发昏迷 查体：BP 70/40mmHg,肺栓塞治疗效果不佳时的处理,如何判断肺栓塞的治疗效果 临床表现 血流动力学 氧合情况 心脏超声 不建议用栓子溶解情况作为短期疗效评价指标,例：是否需要二次溶栓,男性，72岁 呼吸困难7天，加重2小时入院 查体：BP85/60mmHg,例：是否需要二次溶栓,溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善 24小时复查CTPA,肺栓塞治疗效果不佳时的处理,肺栓塞治疗症状不缓解时，应考虑的问题 是急性肺栓塞吗？ 是血栓栓塞吗？ 是肺栓塞吗？,举例,男性，33岁 主诉：突发胸闷、憋气2天 发作时心率140次/分，血压60/40mmHg，休息后症状改善 无特殊疾病史 CTPA+CTV 右心增大，右心房近房间隔区呈不规则低密度影，右肺上叶及下叶，左肺多叶段多发充盈缺损，下肢静脉未见明显充盈缺损。,CTPA表现,CTPA影像,25,存在问题,右心房近房间隔区呈不规则低密度影 附壁血栓？ 年轻 无心脏病史及瓣膜病史 无感染征象 肿瘤粘液瘤？ 发病年龄30-50岁，女性较男性略多见 大多为单发病灶，左心房者最多见（80），次之为右心房（15） 超声心动图检查诊断准确率极高,心脏超声检查,右心增大，右室前壁运动幅度轻度减低 TI法估测肺动脉收缩压41mmHg 右房内约19.8x46mm中等回声实性团块，有蒂附着于房间隔中部，形态不规则，结构松散，舒张期团块前端可通过三尖瓣口进人右室,治疗,行右房粘液瘤切除术 术中：肿瘤43cm 有一0.5cm长蒂固定于卵圆孔处 右肺中叶及下叶开口处各有一个粘液瘤栓，分别为13cm和2.53cm,大体标本,右心房肿物 肺动脉取出物,病理表现 （右房）粘液及出血背景中梭形细胞增生，细胞无异型性，核分裂像罕见，符合粘液瘤 （右肺动脉）送检为多量陈旧性混合性血栓物,举例,36岁男性 间断胸闷1年咳嗽、发热6月，加重2月 1年前起无明显诱因出现胸闷、活动后气短，症状较轻。6个月前症状加重伴发热，体温最高39，有关节痛，右侧胸痛，痰中有血丝。2月前活动后气短加重入当地医院。 肺动脉造影右肺动脉主干、左下肺动脉完全闭塞，使用球囊扩张，并吸出少量血栓。于左下肺动脉内注入尿激酶25万U溶栓。术后尿激酶50万u持续静点。 呼吸困难无好转转来我院,CTPA所见,肺动脉内膜剥脱术 右心房、室增大，重度肺动脉高压，心脏收缩无力，主肺动脉起始部至左右肺动脉远端均为黄灰色肿瘤组织，与肺动脉壁粘连甚紧，质硬、脆，很难剥离，左右肺动脉壁全部为肿瘤组织，延及全部肺动脉环及瓣叶组织，双侧胸腔积液，左300ml，右100ml。 病理诊断：肺动脉血管肉瘤,举例,女性，46岁 主 诉：呼吸困难伴一过性晕厥半月 因“胆囊炎” 行“胆囊切除术”，术后第3日出现胸闷、喘憋、紫绀明显，随即晕厥，吸氧后症状改善 既往史、个人史、家族史无特殊,35,CTPA表现,治疗,rt-PA 50mg 静脉2h溶栓治疗 低分子肝素抗凝 症状及缺氧情况未改善转来我院 查体：BP：左120/80mmHg，右80