超声引导技术应用于锁骨上臂丛神经阻滞.doc

超声引导技术应用于锁骨上臂丛神经阻滞 作者：李挺，吴道珠，徐旭仲，黄品同【摘要】 目的:探讨超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的临床效果。方法:183例行择期上肢手术的病人，均在超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞，局麻药为0.75%罗哌卡因与2%利多卡因等量混合液0.4 mlkg-1。观察操作时间、起效时间及桡神经、腋神经、正中神经、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、臂外侧皮神经、锁骨上神经的阻滞效果；评定手术全程的麻醉效果及镇痛时间。结果:操作时间为（3.81.6）min，起效时间为（4.32.1）min，桡神经、腋神经、正中神经、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、臂外侧皮神经7根神经分支阻滞效果相同(P >0.05)，锁骨上神经阻滞完善率低于以上7根神经（P <0.05）。麻醉优秀率为96.6%、良率达100%，镇痛时间为（450110）min。结论:超声引导锁骨上臂丛神经阻滞操作时间短、阻滞效果完善，有临床推广应用的价值。 【关键词】 超声检查，介入性；臂丛；神经传导阻滞臂丛神经阻滞是一项传统的麻醉技术，是上肢手术区域麻醉的主要方法，目前多采用解剖学定位或神经刺激器辅助定位的方法行臂丛神经阻滞，但其阻滞失败率较高及有发生气胸、局麻药误入血管等严重并发症的可能，是困扰麻醉医师的主要问题。近年国外有报道采用超声实时引导技术行臂丛神经阻滞1。我院麻醉科对183例病人行超声引导锁骨上臂丛神经阻滞，发现临床效果满意，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选择183例行上肢手术的病人，ASA级，颈部外观无畸形，无患肢感觉异常，年龄1470岁。均行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，局麻药为0.75%罗哌卡因与2%利多卡因等量混合液，剂量为0.4 mlkg1。 1.2 方法 患者取仰卧位，双臂自然放于体侧，头偏向健侧。定位前、中斜角肌间隙，超声探头（线型）位于锁骨上并与锁骨成角约30 ，采用1014 MHz的高频超声探头扫描臂丛神经2，清楚地显示锁骨下动、静脉的横断面后，在其外侧可见呈低回声（黑色）的6根神经束，被高回声（白色）的结缔组织包围，即臂丛神经的6个股，在神经丛和血管的内下方为呈高回声的胸膜顶（见图1），在探头的外方，沿探头纵轴平面进针，可在超声图像上获得高回声（白色）的穿刺针影，进针到浅表的神经束之间，即注入局麻药58 ml，神经束可因药液的注入而分散开，然后继续进针至锁骨下动脉旁的臂丛神经下干前、后两股间注入局麻药。在超声图像上可见神经束被药液浸润，若有部分神经束未被浸润，则进针到该神经旁注药，直至所有神经均被浸润，整个进针的过程应注意避开神经束。手术开始后如果阻滞效果未达到手术要求，则静脉追加芬太尼、氟哌利多合剂24 ml，如果仍无改善则改为全麻。 1.3 观察指标 操作时间：从行超声探头扫描至局麻药注射完毕的时间。起效时间：注药毕后，以针刺法测定桡神经、腋神经、正中神经、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、臂外侧皮神经、锁骨上神经支配区的痛觉，每2 min测定1次，记录出现一根神经支配区痛觉消失的时间，为起效时间。感觉与运动阻滞效果：注药30 min后测定以上神经支配区的痛觉减退情况分：完善（痛觉消失）、有效（痛觉减退）、无效（痛觉正常）3级。并测定肩关节、肘关节、腕关节的情况分：0级（关节无活动），1级（关节可活动，但无抵抗力），2级（有抵抗力或正常）。手术结束后评定手术全程的麻醉效果分为：优秀（手术时完全无疼痛），良好（手术时有轻微疼痛，需静脉追加芬太尼、氟哌利多合剂24 ml完成手术），差（手术时剧烈疼痛，改为全麻后完成手术）。镇痛持续时间：麻醉后至术后随访病人出现疼痛的时间。并发症包括误入血管、穿刺部位血肿、局麻药中毒、声音嘶哑、Horners综合征、气胸(有胸闷、胸痛、气促症状者予术后胸片确认)、麻醉相关的感觉异常等。 1.4 统计学处理方法 采用SPSS12.0统计学软件包处理，等级资料采用秩和检验（Kruskal-Wallis test）。 2 结果 2.1 操作情况 所有病人均获得满意的臂丛神经超声成像图，并顺利进针完成神经阻滞，有21例诉术中有“异感”。操作时间为（3.81.6）min，起效时间为（4.32.1）min，镇痛维持时间为（450110）min。 2.2 麻醉效果评定 注药30 min后，臂丛神经各分支的阻滞情况见表1，桡神经、腋神经、正中神经、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、臂外侧皮神经7根神经的阻滞完善率相同（P >0.05）,锁骨上神经阻滞完善率低于以上7根神经（P <0.05）。运动阻滞程度见图2，肩关节运动阻滞效果较肘关节和腕关节差（P <0.05），腕关节和肘关节运动阻滞效果相同（P >0.05）。手术全程的麻醉效果评定：优秀175例，良好8例，麻醉优良率达100%，优秀率高达96.6%。 2.3 不良反应 183例患者均未发生穿刺部位血肿、局麻药中毒、有症状气胸、麻醉相关的感觉异常，26例发生一过性Horners综合征。 3讨论 臂丛神经是支配上肢感觉和运动的周围神经丛，由第5第8颈神经腹支及大部分第1胸神经分支形成，此外有部分第4颈神经和第2胸神经参与。在解剖结构上，臂丛被筋膜包绕，形成一个不完全连续的鞘，且有隔膜把鞘分成各室。以往的臂丛神经阻滞方法只能通过粗略的解剖学上的体表定位臂丛神经，失败率和并发症的发生率均较高3。虽然神经刺激器应用于臂丛神经阻滞后，提供一个较为准确的定位方法，但它不能保证局麻药均匀地扩散，故阻滞不全的发生率仍较高。 本研究发现，高频超声可以清楚地显示锁骨上臂丛神经的结构和周围重要组织，在超声图像上表现为高回声影（白色）的隔膜，将低回声（黑色）的神经束分成各室，在锁骨上的位置，可观察到臂丛神经的六个股，在其内侧为锁骨下动脉和静脉，在其内侧下方为高回声的胸膜顶，注药过程中可清楚地观察到这些隔膜妨碍局部麻醉药的扩散，若只进行一点注射，药液将局限在神经鞘的某一区域，发生阻滞不全，证明纤维隔膜是引起臂丛神经阻滞不全和阻滞起效时间延长的原因。 就麻醉效果而言，本研究对183例病人观察的结果显示，超声实时引导技术可使所有病人均在臂丛阻滞下完成了手术，96.6%的病人术中无诉疼痛。国外Kapral等4也报道超声引导锁骨下臂丛神经阻滞的成功率为99%，与本研究相似。而Sia等5报道神经刺激器辅助的臂丛神经阻滞的失败率在10%15%，显著高于本研究结果，作者过去的研究也证实上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神经阻滞较神经刺激器辅助和传统方法下的阻滞效果更好，起效时间更短6，7。这些都说明超声实时引导技术在臂丛神经阻滞方面有推广应用价值。在分析各神经分支的阻滞情况时，我们发现锁骨上神经的阻滞效果远低于其他7根神经，所以锁骨上臂丛神经阻滞不宜用于肩关节及锁骨周围的手术。其原因可能与锁骨上的解剖位置有关，在这个扫描层面上只能观察到臂丛神经的六个股，锁骨上神经由颈4神经根或臂丛神经上干发出，它们的解剖位置离锁骨上的穿刺点均较远，故导致局麻药扩散不到，若想完全阻滞这根神经，则可能要辅助行颈4神经根阻滞，或者增加局麻药药量和浓度。本研究的结果显示仍有一定比例的病人发生运动阻滞不全，但可通过提高局麻药的浓度或药量使运动阻滞完善，这有利于上肢显微手术的操作。从另一个角度这也提示我们可通过调节局麻药的浓度或药量使运动和感觉阻滞出现分离现象，可能有利于开展某些有特殊要求的手术，其可行性有待进一步研究。 超声引导技术的运用也缩短臂丛神经阻滞的操作时间。Williams等8报道超声引导锁骨上入路臂丛神经阻滞的操作时间为（5.02.4）min，明显短于神经刺激器组的(9.87.5) min。本研究结果与其相似。另外，本研究显示超声引导下臂丛神经的起效时间为（4.32.1）min，可满足快速周转的手术要求。 在进行臂丛阻滞的过程中，发现有21例病人诉有“异感”，故在进针时应时刻保持穿刺针在视野内，并注意避开神经束，以免造成医源性神经损伤。术后随访这些病人，无一例诉有感觉异常，这从另一个角度也说明，当有“异感”时，超声实时监视下可使穿刺针避开神经束，避免造成严重的神经损伤。所有病例未发生穿刺部位血肿、局麻药中毒、有症状气胸、麻醉相关的感觉异常等严重并发症，说明超声引导技术可能在一定程度上减少臂丛神经阻滞相关严重并发症的发生。本研究也观察到有26例病人发生了一过性Horners综合征，但与Pham-Dang 等9报道的锁骨上臂丛神经阻滞Horners综合征的发生率(10%)比较差异无显著性，说明其在提高阻滞效果的同时并不增加星状神经节阻滞的发生率。 总之，超声引导技术可以为臂丛神经阻滞提供客观的定位指标，并能做到即时反馈纠正，使局麻药均匀扩散到神经束表面。做到迅速起效，完全阻滞，为临床臂丛神经阻滞的进一步开展提供了有利的技术支持。对于超声引导下臂丛神经阻滞最佳穿刺位点、局麻药最佳剂量及留置导管行术后镇痛等方面，有待进一步研究。【参考文献】 1 Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infraclavicularbrachial plexus block J. Br J Anaesth, 2003, 90(1):107-108.2 Perlas A, Chan WW,Simos M,et al. Brachial plexusexamination and localization using ultrasound and electricalstimulation J. Anesthesiology, 2003, 99(2):429-435.3 徐旭仲, 余微萍, 姜爱芬, 等. 肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果调查和静脉局部麻醉的辅助作用J. 温州医学院学报,2002,32(2):101-102.4 Kapral S, Greher M, Huber G,et al. Ultrasonographic guidanceimproves the success rate of interscalene brachial plexusblockadeJ. Reg Anesth Pain Med, 2008,33(3):253-258.5 Sia S, Bartoli M, Lepri A, et al. Multiple injection axillarybrachial plexus block: A comparison of two methods of nervelocalization: nerve stimulation versus paresthesia J. AnesthAnalg,2000,91(3):647-651.6 李挺,吴道珠, 徐旭仲, 等.上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果J. 中华麻醉学杂志,2006,26(2):126-129.7 蒋学斌, 徐旭仲, 吴道珠, 等. 超声引导喙突径路锁骨下臂丛神经阻滞J.中华医学杂志，2006, 86(19):1355-1357.8 Williams SR, Chouinard P, Arcand G, et al. Ultransoundguid