放射卫生技术服务机构仪器设备条件.doc

放射卫生技术服务机构仪器设备条件项目名称仪器设备放射诊疗设备性能检测诊断X射线机设备性能检测(不包括CT机、DSA、乳腺摄影)X射线剂量仪数字式X射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪性能检测模体/工具CR、DR性能检测X射线剂量仪数字式X射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪性能检测模体X射线CT机设备性能检测CT剂量仪/专用电离室性能检测模体头部剂量模体体部剂量模体X射线数字减影装置设备性能检测（DSA）X射线剂量仪数字式X射线曝光时间测量仪千伏（kVp）测量仪DSA性能检测模体X射线质控检测工具乳腺摄影机设备性能检测乳腺摄影剂量仪数字式乳腺X射线曝光时间测量仪乳腺X射线kVp测量仪乳腺摄影性能检测模体钴-60治疗机、后装治疗机等设备性能检测放疗剂量仪/电离室标准充水模体热释光测量装置医用加速器设备性能检测放疗剂量仪/电离室扫描水箱(甲级应具备三维扫描水箱)其它相关检测设备核医学设备(SPECT 、照相机)性能检测SPECT性能测试模体放射诊疗场所检测放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括核医学工作场所）X、射线测量仪环境X、剂量率仪中子剂量仪核医学工作场所放射防护检测X、射线测量仪环境X、剂量率仪、表面污染监测仪空气取样装置低本底、测量仪个人剂量监测X、外照射个人剂量监测热释光剂量仪或其他测读装置热释光剂量计或其他剂量计元件退火装置或其他测读附属装置数据处理计算机系统剂量计元件照射系统（可共享）中子个人剂量监测中子个人剂量监测元件（径迹片）显微镜或其他测读装置水浴锅及其他蚀刻装置数据处理计算机系统或者具有：热释光剂量仪中子个人剂量监测用热释光剂量计退火装置数据处理计算机系统内照射个人剂量监测体外测量谱仪（可共享）低本底、测量仪低本底能谱仪（可共享）低本底液闪测量仪（可共享）样品灰化等处理装置内照射监测必需的其他仪器放射卫生技术服务机构资质审定申请表申请机构名称:(公章)法定代表人:填表日期:年月日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3单位名称、地址等项目要填写全称。4“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5申请资料一式二份，并提供电子版1份。6所有申请资料应逐页加盖申请单位公章(可以是骑缝章)。7本说明在正式表格不必提交。放射卫生技术服务机构资质审定申请表申请机构名称单位性质申请机构地址电话传真邮政编码电子邮箱法定代表人职务联系人职务电话放射卫生技术服务范围及资质等级(一)放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价( )1.甲级资质 2.乙级资质 (二)放射防护器材和含放射性产品检测( )1.放射防护器材检测 2.含放射性产品检测 (三)放射卫生防护检测( )(四)个人剂量监测( )备注：在( )或中打勾资料清单申请机构法定代表人： 申请机构：(签章) (公章)年 月 日 年 月 日技术服务范围（一）技术服务范围项目是/否备注放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价放射诊断介入放射学放射治疗核医学技术服务范围（二）技术服务范围项目是/否备注放射卫生防护检测普通X射线机CR、DRCTDSA乳腺摄影机射线治疗机后装治疗机中子后装机钴-60远距离治疗机医用电子加速器立体定向放射治疗装置照相机SPECT/SPECT-CTPET/PET-CT射线装置工作场所密封源工作场所非密封源工作场所技术服务范围（三）技术服务范围项目是/否备注个人剂量监测外照射X、射线射线中子射线内照射专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限12345相关仪器设备清单序号仪器设备名称型号计量检定(校准)有效期生产厂家用途数量状态12放射卫生技术服务机构资质审定申请表申请机构名称:青秀方维技术服务有限公司(公章)法定代表人:张三填表日期:2015年8月23日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3单位名称、地址等项目要填写全称。4“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5申请资料一式二份，并提供电子版1份。6所有申请资料应逐页加盖申请单位公章(可以是骑缝章)。7本说明在正式表中不必提交。放射卫生技术服务机构资质审定申请表申请机构名称青秀方维技术服务有限公司单位性质民营申请机构地址南宁市青秀区优秀路128号电政编码530028电子邮箱法定代表人张三职务董事长联系人张四职务总经理电射卫生技术服务范围及资质等级(一)放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价()1.甲级资质 2.乙级资质 (二)放射防护器材和含放射性产品检测( )1.放射防护器材检测 2.含放射性产品检测 (三)放射卫生防护检测()(四)个人剂量监测()备注：在( )或中打勾资料清单(一)法人资格证明材料(复印件)；(二)申请单位简介；(三)质量管理手册和程序文件目录；(四)专业技术人员情况一览表；(五)专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明(复印件)；(六)相关仪器设备清单；(七)工作场地使用证明(房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件)；(八)计量认证合格证书(复印件)。申请机构法定代表人： 张三 申请机构：青秀方维技术服务有限公司(签章) (公章)2012年8月23日 2012年8月23日技术服务范围（一）技术服务范围项目是/否备注放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价放射诊断是介入放射学否放射治疗是核医学是技术服务范围（二）技术服务范围项目是/否备注放射卫生防护检测普通X射线机是不包括CR、DR 、CT、DSA、乳腺摄影、射线治疗机CR、DR是CT是DSA否乳腺摄影机是射线治疗机是后装治疗机是中子后装机否钴-60远距离治疗机否医用电子加速器是立体定向放射治疗装置是照相机是SPECT/SPECT-CT否PET/PET-CT否射线装置工作场所是密封源工作场所是非密封源工作场所是技术服务范围（三）技术服务范围项目是/否备注个人剂量监测外照射X、射线是射线是中子射线是内照射是专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限1刘一男1962.3主任医师放射卫生52刘二女1963.4高级工程师核 物 理53刘三男1964.5副主任医师放射卫生44