手汗症患者胸腔镜下胸交感神经电灼术麻醉呼吸管理.doc

手汗症患者胸腔镜下胸交感神经电灼术麻醉呼吸管理 作者：于成涛，徐富梅，陈武荣，唐中祥 【关键词】 手汗症患者多汗症常发生在手部、足部或颜面部，常因为局部交感神经过度兴奋，如在高温、运动、情绪紧张激动等情况下而加重。据资料报道，亚洲地区约有3的年轻人患有手汗症，胸交感神经切断术是常用的外科治疗手段。胸腔镜下胸交感神经电灼术具有时间短、创伤小、恢复快的特点，但要求术野暴露清晰，对麻醉中呼吸管理也有较高的要求。我院自2003年8月至今，在胸腔镜下为手汗症患者行手术治疗，获得满意的临床效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 手汗症患者57例，女12例，男45例，年龄1542岁，所有患者均自幼双手出汗过多，其中19例合并腋汗，46例合并足汗。在活动、情绪紧张时更有汗流成滴的。术前除表现为精神紧张时手足多汗外，无其他异常现象，心、肺、肝、肾功能正常。ASA 级。 1.2 胸腔镜下手术治疗 患者取平卧位，双上肢外展90，全身麻醉下行双腔管气管插管，在胸腔镜下实施胸交感神经电刀灼断术，手术均是先行左侧再行右侧。 1.3 麻醉管理 术前评估主要是呼吸系统方面的评估：术前充分了解手术的目的、操作过程，耐心向患者解释与手术相关的麻醉问题，缓解患者对手术的焦虑情绪。术前30 min肌注鲁米那0.51 g，阿托品0.30.5 mg。患者入室后，常规心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳浓度监测。并开放外周静脉输注。麻醉诱导：芬太尼45g/kg、异丙酚1.52.5 mg/kg、琥珀胆碱1.52 mg/kg，面罩加压呼吸，肌肉松弛后行3537号双腔支气管插管，插双腔管者插管后先后行双肺及左右单肺呼吸，听诊确定双腔管插到位后，再经气管光纤支镜下观察确定到位，然后固定导管接全麻机行机械通气：潮气量810 ml/kg，呼吸频率1014次/min，呼吸比为11.5。术中维持以吸入0.5% 2.0%异氟醚，并间断给予芬太尼、异丙酚和维库溴铵。手术步骤先右单肺通气作左胸交感神经电灼术，单肺通气潮气量8 ml/kg，呼吸频率15次/min，暴露胸交感神经后电刀切断术，术毕退出胸腔镜，置入负压吸引管，同时人工挤压呼吸气囊将萎陷的肺膨胀，并维持气道正压30 cmH2O 10 s，排除胸腔内的积气，立即缝合创口，不放置胸腔引流管，恢复正常机械通气。左侧操作方法相同。手术结束后停止吸入麻醉用药，对患者进行麻醉恢复。有呼吸动作时常规应用新斯的明2 mg加阿托品0.5 mg拮抗肌松作用，拔管后在恢复室内观察2030 min，情况稳定护送回病房。 1.4 数据记录与处理 记录手术时间及全麻用药量，双腔管插管成功率，记录并分析术后各种并发症的发生率。 2 结果 整个麻醉时间4560 min。55例插入双腔管，2例因双腔管插入困难而改插单腔管，双腔管插管成功率为96.5%（55/57）。插双腔管都采用左型双腔管，双肺呼吸隔离满意者52例，术中肺萎陷满意，手术野暴露良好，单肺通气时SpO2均在98%以上，气道压力在40 cmH2O以下。隔离不全者3例，其中2例术中右侧肺萎陷不理想，手术野暴露不完善，但术者能够克服并顺利完成手术，单肺通气SpO2在98%以上；1例隔离不全者左侧术野暴露不能满足手术进行，则采用停止呼吸，脱开导管接头与大气相通，让术侧肺萎陷良好，满足术者要求，SpO2在92%以上。插双腔管者每侧单肺通气时间510 min。2例采用单腔管气管内插管行双肺通气，插入胸腔镜时停止呼吸，脱开气管导管接头与大气相通，让手术者在无呼吸和术侧肺萎陷的状态下先作左侧胸交感神经切断术，然后同样方法完成右侧手术，每侧停呼吸时间13 min，SpO2均在90%以上。57例患者均在术后30 min内清醒拔管，基本恢复后直接护送回病房。 胸交感神经切断后测得患者的手温升高。术后随访出现术后并发症有：胸闷、背痛11例，皮下气肿1例，气胸1例，无复发病例，无死亡病例。 3 讨论 胸腔镜下行双侧胸交感神经切断术治疗手汗症是目前已知最佳方法之一，属于微创手术，麻醉要求高。因为胸交感神经干位于后胸壁靠近脊柱两侧，术侧肺充分萎陷在调整至适当的体位时，才能暴露明显而顺利手术。双腔管单肺通气时两肺隔离程度与肺能否充分萎陷密切相关。据报道1，2，临床上在没有纤维支气管镜引导的情况下左型双腔支气管导管比右型管满意。因此，我们基本采用左型双腔管，并且在有纤支镜的条件下基本保证了手术的需要。 而麻醉管理主要在于保障患者安全，为外科医师提供理想的手术条件并最大限度地降低麻醉、呼吸道内操作等相关的并发症。特别是单肺通气的呼吸管理，其主要是通过调整吸入氧浓度、通气量、呼吸频率及双侧肺各自的通气模式，避免低氧血症。单肺通气时为了防止出现低氧血症，应当给予高浓度的氧吸入，合理的潮气量，呼吸频率应根据PaCO2来调整，通气模式的选择一般用IPPV。对双肺隔离不满意者，不能满足手术要求者我们可采用短时间停止呼吸的方法来处理。吸纯氧3 min后暂停呼吸3 min，SpO2仍大于96%3。如SpO2低于80%，要暂停手术，恢复通气，直到SpO2正常后，再继续手术4。本文中1例隔离不满意者和2例单腔管者，行双肺过度通气后呼吸停止34 min，其SpO2在90%以上，PETCO2小于7.2 kPa。但这种呼吸停止法：（1）此类手术不能插入双腔管的患者可考虑插单腔管，不能作为常规使用；（2）有胸膜炎和胸膜粘连的患者禁用；（3）手术时间要短，避免无呼吸时SpO2下降过低；（4）胸交感神经旁的血管丰富，一旦误伤则止血困难。 本文中57例患者，年龄1542岁，体质均较好，相对减少了麻醉管理中的难度，手术操作刺激程度不大。故本文中麻醉维持阶段用药量足以满足手术的需要。要确保手术时无自主呼吸，更不能有咳嗽和体动，否则可能误伤血管引起不良后果。因此要维持足够的麻醉深度。并发皮下气肿和气胸是由于关胸时膨肺不足，胸腔内残气过多以及胸壁排气不畅经伤口扩散皮下所致。在膨肺时胸壁排气应保持通畅，压力不宜过高，并观察肺叶完全膨胀后退出胸腔镜再关胸。部分患者出现胸闷、背痛是术后苏醒时伤口疼痛不敢用力呼吸造成缺氧所致，给予适量的镇痛药，并吸氧可缓解。 此外，在患者的麻醉管理中不但要保证术中的平稳，也要强调术前评估和准备及术后的监护，这都是确保患者平稳度过围术期，降低围术期的发病率、死亡率以及并发症的重要环节之一。 参考文献 1 Klein U,Karzai W,Bloos F,et al.Role of fiberoptic bornchosopy in conjunction with the usa of double-lumen tubes for thoratic anesthesia.Anesthesiology,1998,88:346-350. 2 龚治平，黄怡真，任金.1266例次Rober-shaw双腔管使用体会.临床麻醉学杂志，1998，14：242-243. 3 郭宏，苏跃，李