感染性心内膜炎瓣膜置换术的体外循环管理与分析.doc

感染性心内膜炎瓣膜置换术的体外循环管理与分析 作者：廖祥丽，范士志，陈建明，李志平，何勇，胡义杰，雷钧【摘要】 目的 本文回顾性总结我院自1996年8月至2008年3月间施行的16例感染性心内膜炎(IE)行瓣膜置换术的体外循环(CPB)管理体会。 方法 采用中度低温(2630)，中高流量2.43.0 L/(minm2)灌注。心肌保护采用4冷晶体停搏液或710 41稀释血停搏液顺灌或持续逆灌。主动脉瓣膜置换术(AVR)、主动脉瓣和二尖瓣置换术(DVR)均采用冠状静脉窦逆灌。结果 本组CPB总时间99224 min，主动脉阻断时间62141 min，16例均顺利脱离CPB。14例痊愈出院，术后早期死亡2例，死亡原因均为颅内出血。结论 良好的设备、控制胶/晶比值、积极应用超滤器、加强ACT和凝血功能的监测，以及注重围术期抗生素的应用对患者的治疗和恢复至关重要。 【关键词】 感染性心内膜炎;体外循环;瓣膜置换Abstract: OBJECTIVE To summarize retrospectively the experience of management of cardiopulmonary bypass(CPB) during valve replacement for infective endocarditis in 16 cases.METHODS Valve replacement with CPB was performed in 16 cases of infective endocarditis in our hospital between August 1996 and March 2008. CPB was performed with mid-low temperature(26-30) and moderate or high flow rate (2.4-3.0 L/(minm2). Cardioplegia with 4 cold crystalloid or 7-10 41 (bloodcrystalloid ) was performed by antegrade or retrograde coronary sinus perfusion for myocardial protection. Only retrograde coronary sinus perfusion was performed during AVR and DVR. RESULTS The duration of CPB ranged from 99 to 224 min, and aorta cross-clamp time(ACC) from 62 to 141 min. All 16 cases were weaned from CPB successfully. 2 cases died early postoperatively due to intracranial hemorrhage, the others recovered completely.CONCLUSION The key factors for successful treatment are the use membrane oxygenator and ultrafiltration, control of colloid volume, monitor of ACT and coagulation function and use of antibiotic in the patient with infective endocarditis during CPB.Key words： Endocarditis;Cardiopulmonary bypass;Valve replacement本文回顾性总结我院自1996年8月至2008年3月间施行的16例感染性心内膜炎(infective endocarditis IE)行瓣膜置换术的体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)管理体会，对ACT监测、预充液的选择、灌注方法及抗生素的应用以及术后颅内出血等原因进行了分析。现将经验总结报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组患者16例，男性12例，女性4例，年龄1362岁，体重3165 kg。均有反复间断发热感染病史。入院时心功能(NYHA)级13例，级3例;彩色多普勒提示：瓣膜赘生物形成及穿孔11例，其中1例主动脉瓣三叶及二尖瓣后瓣均有赘生物形成，瓣周穿孔，主动脉瓣及二尖瓣重度关闭不全，少量心包积液并伴有左侧肱动脉栓塞;2例先天性心脏病合并IE。全组急诊手术2例，限期手术14例。所有病例术前均进行药敏试验及血培养，使用有效抗生素控制感染。2例伴有明显贫血，其中1例血红蛋白(Hb)仅62 g/L，红细胞比积(Hct)0.189。手术类型：房间隔缺损(ASD)+二尖瓣置换术(MVR)+三尖瓣成形术(TVP)1例，MVR 6例，主动脉瓣置换(AVR)1例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术(DVR)+TVP 8例。1.2 CPB方法 使用Sarns 8000型体外循环机，应用膜式氧合器12例，鼓泡式氧合器4例。预充液包括乳酸林格氏液、血浆、代血浆、20%甘露醇、5%碳酸氢钠、25%硫酸镁，贫血者加红细胞悬液或全血。预充液内抗生素和激素的用量均大于常规CPB，血培养阳性者，根据术前药敏选用了大剂量敏感抗生素，血培养阴性者给予青霉素8001200万U，地塞米松50100 mg。采用中度低温(2630)，中高流量2.43.0 L/(minm2)灌注。肝素用量：体内肝素化3 mg/kg，预充液1 mg/100 ml、红细胞悬液或全血3 mg/100ml，维持激活全血凝固时间(ACT)480s以上。CPB期间持续监测血流动力学指标、血气采用-稳态进行分析调整酸碱平衡，应用膜式氧合器者根据温度变化调整空氧混合气体流量及吸入氧浓度，维持PaO2180260 mmHg, PaCO2 3545 mmHg。术中尿量少于1 ml/(kgh)者应用超滤器。辅助循环时间长短主要取决于心肌收缩力及血流动力学恢复情况，缓慢脱机。1.3 心肌保护方法 1998年以前的5例采用的是4冷晶体停搏液，其余11例采用7 10 41稀释血停搏液顺灌或持续逆灌。AVR、DVR手术均采用冠状静脉窦逆灌。首剂量采用高钾停搏液1520 ml/kg，灌注至心电活动停止，二次以后灌注改为半钾停搏液，灌注量减半。开放主动脉前采取温血灌注300500 ml，可有效防止心肌冷挛缩。监测顺灌压力60100 mmHg，逆灌压力<50 mmHg。2 结 果本组CPB总时间99224 min，主动脉阻断时间62141 min，16例均顺利脱离CPB。自动复跳10例，电击复跳6例。14例痊愈出院，术后早期死亡2例，死亡原因均为颅内出血。另1例ASD+MVR+TVP患者于术后4年出现发热、心慌、气促等症状，来院时已出现严重的肺部感染和左心功能衰竭、肺水肿，经抢救无效死亡。3 讨 论IE是由细菌等微生物感染心内膜、心脏瓣膜，并与其表面的纤维蛋白、白细胞、血小板等形成赘生物，部分患者甚至出现瓣膜穿孔。手术的目的是修复或替换病损瓣膜，矫正心内畸形，改善血流动力学和心功能，同时术中彻底清除感染病灶，预防感染迁延或复发。因此，此类患者的CPB除遵循常规原则外，我们的体会有以下几点： 常规使用膜式氧合器，因为它在氧合、血细胞破坏、减少栓塞的发生及炎性反应等方面均优于鼓泡式氧合器。预充液内加入的胶体量大于一般心内直视手术的患者，由于该类患者反复发热、消耗体内大量蛋白，体质虚弱，而且有些重症患者伴有进行性贫血。因此，维持血液稀释后的胶体渗透压，加入一定比例的胶体液，如血浆、代血浆或白蛋白等，术前贫血者加入红细胞悬液或全血，维持胶/晶比值在10.6左右;再根据患者情况应用高效超滤器，本组2例患者应用超滤器分别滤出1400 ml和1800 ml水分，有效地预防组织器官水肿，减轻肾脏负担，患者术后恢复良好; 该类患者往往有不同程度的贫血，但白细胞、血小板增加。有研究报道，血小板计数大于240109/L易产生肝素耐药现象1。与此同时，IE患者由于细菌内毒素使内皮细胞、单核细胞表达组织因子，启动凝血过程形成血栓，抗凝血酶-消耗性降低，而抗凝血酶-含量及活动降低均可导致肝素耐药发生2。蒋玲等报告首次给予350 U/kg肝素后测定ACT值，IE组显著低于非IE组3。本组有2例患者按我院习惯肝素用量后，ACT监测只有336 s和379 s，通过及时追加肝素，待ACT在480 s以上转流，并在CPB期间加强ACT监测; 围手术期加强抗生素的应用。术前对血培养阳性者应用足量的敏感抗生素，对血培养阴性者应首选青霉素(青霉素无过敏者);预充液中加入足量抗生素，以维持较高的抗生素血清浓度。术中彻底清除感染病灶，瓣周围有脓肿者要彻底清理，同时使用抗生素溶液反复冲洗;术后继续抗生素治疗46周或出院后肌注长效青霉素，疗效很好。本组无一例发生瓣周漏和术后早期感染复发; 瓣膜置换术后有效的凝血监测至关重要。目前临床上普遍使用口服华法林抗凝，这种方法简便可行，但部分患者可导致术后出血事件的发生。有研究表明，人体基因多态性的变化可对华法林抗凝药物剂量存在个体差异。本组2例术后早期发生颅内出血死亡，可能与基因多态性及较小的华法林维持剂量即可达到较高的药物浓度易出现出血并发症有关4。对华法林基因多态性还需进一步研究，但术后严密监测凝血功能，预防出血并发症值得关注。【参考文献】 1 de Vroege R, Wildevuur WR, Muradin JA, et al. 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