腸病毒防治及重症處理新知.ppt

腸病毒防治及重症處理新知,馬偕紀念醫院小兒感染科 紀鑫醫師,2019/6/13,腸病毒是什麼?,一群病毒的總稱 屬於小RNA 病毒科（Picornaviridae） 無外殼、正20面體、直徑30nm、內含一條單股RNA,2019/6/13,腸病毒,在1997 以前，被分的腸病毒血清型共有 小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1 至3 型）、 克沙奇病毒（Coxsackieviruses） 23 種A 型（A1 至A22型，A24 型） 6 種B 型（B1-B6 型） 伊科病毒（Echovirus）共30 型（1至33 型，但8、10 及28 型除外） 腸病毒（Enterovirus）（68 型）,2019/6/13,2019/6/13,腸病毒特性,室溫可存活數天、40C可存活數週、冷凍下可存活數月以上 不耐強鹼、但耐酸 紫外線可降低病毒活性、 560C以上高溫會失去活性 甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性 無脂質外殼，親脂性消毒劑如酒精無效,2019/6/13,腸病毒特性,腸病毒的型別多，廣泛的分布於全球，而且一直持續性的存在於人之中 人是已知的唯一宿主及感染源 在溫帶氣候地區，腸病毒通常於夏季，但在熱帶及亞熱帶，的季節性並明顯，全皆可能有感染個案發生。,2019/6/13,傳染途徑,傳染性極強 主要途徑 腸胃道（糞-口、水或食物污染） 呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染 接觸病人的分物,2019/6/13,潛伏期及可傳染期,腸病毒感染的潛伏期大約2 至10 天，平均約3 到5 天 發病前天在喉嚨及糞有病毒存在，即開始有傳染，通常以發病後一週內傳染最強 患者可持續經由腸道釋出病毒，時間可達8 到12 週之久,2019/6/13,各年齡層感染腸病毒的危險程度,2019/6/13,症,大多是無症感染，或只有發燒等似一般感冒症 特殊床表現 疱疹性峽炎 手足口病 無菌性腦膜炎及腦炎 急性出血性結膜炎 嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎 性肌痛 急性巴結性炎 發燒合併皮疹 其他嚴重型如肺水腫、新生兒感染等 三歲以下幼童感染，併發嚴重中樞經症之比較高,2019/6/13,疱疹性峽炎,特徵為突發性發燒、嘔吐及峽部出現小水泡或潰瘍。,CDC,2019/6/13,疱疹性峽炎,病程為4到6天。 多病輕微，少併發無菌性腦膜炎。 通常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點滴。 克沙奇A1-10、A16、A22型病毒、腸病毒71型,2019/6/13,手足口病,發燒及身體手部、足部及口腔黏膜出現小水泡。 病程為7至10天。 通常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點滴。 克沙奇A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒，腸病毒71型,2019/6/13,2019/6/13,新生兒腸病毒感染,傳染途徑: 經胎盤傳染( 先天感染) 生產時經產道感染 產後感染 潛伏期: 3至5 天( 2 至15 天) 主要病毒種: 伊科病毒( 51% ) 克沙奇B族病毒( 45% ),2019/6/13,感染過腸病毒之後的免疫,腸病毒群共有十種病毒，得到某一種腸病毒感染以後，至少會持續有十的免疫，再接觸同一種病毒時，大多會再發病。,2019/6/13,腸病毒感染之致命機,大多腸病毒感染者，症很輕微，甚至沒有症。 致死一般推估約十萬分之一到萬分之一。 99.9%以上的患者會完全恢。,2019/6/13,容導致重症的腸病毒,腸病毒71型：腦幹腦炎、肺水腫 克沙奇病毒B型：心肌炎、心包膜炎、新生兒感染 伊科病毒：新生兒感染 小兒麻痺病毒：延腦型腦炎、脊柱前角經炎,2019/6/13,感染腸病毒71型常症,發燒時間較長 常超過3天，體溫可超過39OC 多有手足口症出現 在手部、足部及口腔黏膜出現如針頭大小紅點的疹子或水泡 容有中樞經併發症 嗜睡、持續嘔吐、肌躍型抽搐、意清 嚴重併發症多發生於發病5日內 出現肺水腫時，死亡高,2019/6/13,腸病毒感染併發重症前兆病徵,有嗜睡、意清、活佳、手腳無應即早就醫，上述一般經併發症是在發疹3 至4 天後出現 肌躍型抽搐（似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作） 持續嘔吐 持續發燒、活動低、煩躁安、意變化、昏迷、頸部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無、心跳加快或心整等,2019/6/13,新生兒腸病毒感染併發重症,新生兒心肌炎:克沙奇B 2、3、4、5型病毒 通常合併腦膜腦炎、肺炎、肝炎、胰臟炎或腎上腺炎 死亡: 30至50% 新生兒肝炎:伊科11型病毒和其他伊科病毒 三天內進展為嚴重的凝血功能常 導致皮膚、肺部、腸胃道、腎臟和腦室內出血 周產期肺炎:伊科6、9、11型病毒,2019/6/13,通報定義,病出現典型的手足口病或疱疹性峽炎、或與病有病學上相關的腸病毒感染個案，同時併發腦炎、急性肢體麻痺症候群、肌躍型抽搐、急性肝炎、心肌炎、心肺衰竭等嚴重病。 出生三個月內嬰兒，出現心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下、多發性器官衰竭等敗血症徵候，並排除細菌等其他常病原感染者。,2019/6/13,Updated: 2009/06/22,2019/6/13,Updated: 2009/06/19,Trend of EV Infection with severe complications, Taiwan 2008-2009,2019/6/13,Updated: 2009/06/19,2019/6/13,Human Enterovirus Cases / Events,Updated: 2009/06/19,2019/6/13,Summary for EV Epidemic,Overall situation: Epidemic period RODS system: 5.84 (week 24) Alert value: 2.2 Epidemic threshold value: 4.85 Major enterovirus serotypes isolated in this year: CA10, CA6, CA4,Updated: 2009/06/22,2019/6/13,腸病毒71型腦炎,97年2月 12個月大男童,2019/6/13,Hospital Course in Taipei MMH,Dopa 20 + Dobu 20 (1/25),IVIG (1/25),BT: 38oC,DEX: 224,D4,D5,Fever was subsided,DEX: 206,D1,Rectal swab RT-PCR: enterovirus 71,BP: 66/49 mmHg,On ECMO (17:30),Heart echo: EF 57.6%,Remove ECMO (91 hrs later),E1VeM1,E3VeM4,E3VeM45,BP: 94/50 mmHg,2019/6/13,Cardiac Enzyme,2019/6/13,97年5月 2歲大男童,2019/6/13,Hospital Course,Mannitol 2.5c.c./kg/dose q6h(5/286/2),Primacor (5/285/30),Decadron 0.6mg/k/dose q6h(5/286/3),IVIG (5/28),BT: 39oC,BT: 38.7oC,D5,D7,Heart echo (5/29): EF 35%,Dobutamine (5/316/3),Brain MRI & heart echo (6/2): EF 50%,E1VeM1,E3VeM4,E4VeM45,BT: 38.3oC,DEX: 100-200,D2,D3,D4,BP: 79/51 mmHg,BP: 111/74 mmHg,CVSI - PICU,Report from CDC: enterovirus 71,2019/6/13,Cardiac Enzyme,2019/6/13,Hospital Course,D17,D21,D22,BT: 37.0oC,E4VeM56,BT: 38.1oC,BT: 37.3oC,BT: 38.1oC,Try endo-CPAP,Abducens n. palsy,remove endo,Try T-piece & BiPAP,Re-on endo,2019/6/13,97年6月 1歲5月大男童,2019/6/13,Hospital Course,Mannitol (6/236/26),Dopa 20 + Dobu 20 (6/236/29),Luminal (6/236/24),IVIG (6/23),BT: 39oC,D4,D6,No fever,DEX: 150 - 200,D1,No seizure,Heart echo (6/26): EF 35%,Remove ECMO (88 hrs later),On ECMO (17:30),BP: 75/35 mmHg,E4VeM4,E1VeM1,E4VeM45,Report from CDC: enterovirus 71,BP: 93/72 mmHg,2019/6/13,Cardiac Enzyme,2019/6/13,腸病毒重症的分期,第一期:上呼吸道惑染一手足口病 第二期: 神經症狀一腦膜腦脊髓炎 第三A期: 肺水腫出血一自主神經失調 第三B期: 休克一心臟衰竭?心肌炎?SIRS? 第四期: 逐漸恢復一神經後遺症 需要ICU照護階段:第二、三、四,2019/6/13,分期的Landmark,Stage I:口腔潰瘍、皮疹、發燒 Stage: 神經症狀 StageA : 血壓增加 StageA : 血壓下降 Stage IV : 停止強心劑,2019/6/13,第一期:手足口病,持續約數天 可能發高燒 大多數可自然痊癒，無後遺症 高危險群可能向後期發展,2019/6/13,第一期的治療,一般症狀治療。 衛教 教導家屬觀察可能惡化的症狀:如嘔吐、抽筋、意識狀態改變、驚厥、肢體無力。 高危險群可以考慮住院觀察。 免疫球蛋白?,2019/6/13,第二期:腦膜腦脊髓炎,持續數天。 包括睡眠易驚醒(startling)、手足抖動(myoclonic jerk)、肢體無力(weakness)。 可能嘔吐、嗜睡、發生痙攣。 腦脊髓液可能有發炎跡象亦可能無。 仍可能自然痊癒，或許有後遺症。,2019/6/13,第二期之治療,進入兒童加護病房，嚴密監測血壓、心跳、血糖、昏迷指數、中央靜脈壓。 免疫球蛋白 在維持基本血壓前提下，避免在極短時間內給予大量靜脈輸液（fluid challenge），限水1/2至2/3維持量，使用免疫球蛋白、輸血、glycerol/ mannitol等不扣I/O。,2019/6/13,第二期之治療,重症患者均應考慮放置靜脈導管監測中央靜脈壓，以作為靜脈輸液給予的依據。 維持輸液：血糖200 mg/dl者用生理食鹽水，血糖100至200 mg/dl者用D2.5% half saline，血糖100 mg/dl者，給予更高葡萄糖含量之輸液以維持血糖於100至200 mg/dl左右。 可使用利尿劑 furosemide減少血容積避免肺水腫出血(如果中央靜脈壓8 cmH2O，可給予 furosemide 1至2mg/kg，qd-q6h。),2019/6/13,第二期之治療,發生痙攣者給予anticonvulsant，diazepam 或 lorazepam，若為重積癲癇狀態給予 phenytoin 或 phenobarbital。 插管之情形: GCS 8 重積癲癇 顱內壓升高需控制PaC02者,2019/6/13,第二期之治療,懷疑顱內壓升高者給予mannitol/glycerol （1）頭保持於中線位置，並抬高15-30。 （2）積極退燒。 （3）使用mannitol（0.25g/kg）或glycerol（1g/kg/hr）等降腦壓藥。 （4）過度換氣治療（hyperventilation therapy）只應使用於確定有顱內壓升高之病人，使用時將動脈血之二氧化碳分壓（PaCO2）維持在25至35mmHg。,2019/6/13,第三A期:肺水腫出血-自主神經失調,持續約數小時至一天左右，心搏過快、呼吸快速、血壓先上升後下降、微血管回填時間延長3秒。 高血糖(200mg/dl) 。 肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低。 神經症狀持續惡化，昏迷指數降低、四肢更無力。,2019/6/13,第三A期之治療,繼續限水與利|尿劑治療。 繼續頻繁監測神經系統變化 若病人躁動可給鎮靜劑如 midazolam 2- 14mcg/kg/min 或 morphine 0.lmg/kg q2h,prn，但若影響血壓應取消。 立即開始嚴密監測心臟功能：設置動脈導管arterial line監測血壓與動脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。,2019/6/13,第三A期之治療,如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現象，開始血管擴張劑治療，以將收縮壓控制於嚴重高血壓標準以下為目標：使用nitroprusside 0.5-3 g /kg/min 如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長3秒，則可給予dobutamine 2-20 g /kg/min或milrinone 0.25-0.75 g /kg/min。,2019/6/13,第三A期之治療,呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療 （1）早期選擇性插管及使用正壓呼吸器：應該考慮氣管插管之適應症包括呼吸窘迫、心臟衰竭、意識障礙（昏迷指數9分以下）。 （2）提高吐氣末陽壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）於6-8cmH2O以改善血液氧氣濃度、減少肺水腫與肺出血。,2019/6/13,（3）如果平均氣道壓力（mean airway pressure，MAP）超過15cmH2O，或氧氣指數大於13，病人仍然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出血無法停止，則考慮使用高頻振動呼吸器（high frequency oscillator mechanical ventilation）。 oxygen index = (MAP X FiO2 X 100) PaO2 （4）檢查血紅素、血小板、PT、APTT，並矯正之。如果血氧不足，需要50%以上FiO2則應將血紅素維持在10-12 mg/dl以上。,2019/6/13,第三B期:休克-心臟衰竭?,持續約二至七天。 當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降，低於同年齡正常下限時，可認為進入本期。 肺水腫出血漸好轉但仍需呼吸器，自呼能力差。 血糖正常化。 神經症狀之變化:垂直眼震顫、斜視、肢體無力、抽筋等。,2019/6/13,第三B期之治療(1),應立即停止血管擴張劑，使用血管升壓素，以維持足夠之血壓收縮壓於 新生兒：60mmHg、 嬰兒：70mmHg、 兒童：（70歲數 2）mmHg 可給予藥物為 dopamine 5-15 g /kg/min dobutamine 2-20 g /kg/min epinephrine 0.05-0.4 g /kg/min,2019/6/13,第三B期之治療(2),應持續監測心臟功能，小心地提供適當的前負荷（preload），因為高呼吸道平均壓力會影響胸腔內壓與中央靜脈壓、減少靜脈回流。 如果血壓與周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低於8 cmH2O，可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間內給予5-10ml/kg的輸液，並小心地評估其效果，應該避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。 血壓不穩時，考慮暫停利尿劑。,2019/6/13,可給予適度糖分含量的輸液以供給營養，儘量維持血糖於100-200 mg/dl，一旦血管升壓素使用減少（停止epinephrine、dopamine 10 g /kg/min）後，儘快開始嘗試管灌飲食。 呼吸系統穩定後，仍需呼吸器之支持，但可視情況逐漸減少呼吸器之參數設定。 維持適當的血色素與血比容。 本期有腦血流量減少的可能，可以考慮施行顱骨都卜勒超音波（transcranial Dppler ultrasonography）與頸靜脈血氧等監測以提供治療依據。,2019/6/13,第四期:逐漸恢復-神經後遺症,持續?月?年。 心臟功能幾乎完全恢復。 肺功能可能不好但足堪負擔換氣，然而病人自呼、吞嚥功能不好有嚴重影響。 神經可能有嚴重後遺症。,2019/6/13,第四期之治療,支持性療法 不需嚴格限水，儘量使用腸胃道進食。進食不佳者，考慮經十二指腸管或小腸管餵食，或提供靜脈營養。 復建治療 逐步撤除呼吸器輔助呼吸，但仍需提供足夠的通氣量。若無法自力呼吸，應考慮氣管切開。 轉介至呼吸照護中心 長期的呼吸照護，拍痰與姿位引流異常重要，避免反覆性肺炎發生。,2019/6/13,靜脈注射免疫球蛋白適應症,對於腸病毒感染併發重症病人的治療效果，目前仍有待確認。 不鼓勵使用於5歲以上患者。 建議劑量為 1 gm/kg 靜脈滴注12小時，共一次。,2019/6/13,靜脈注射免疫球蛋白適應症,出現手足口病或疱疹性咽峽炎臨床症狀，或雖無以上症狀，但與其他確定病例有流行病學上相關的腸病毒感染個案，並且符合下列條件之一： 肌抽躍合併無明顯誘發因素之心過速（心跳每分鐘超過 150次）。 急性肢體麻痺。,2019/6/13,靜脈注射免疫球蛋白適應症,急性腦炎，尤其是供伴隨局部特性腦幹經症：失調（ataxia）、對側偏癱（cross hemiplegia）、特定腦經損害（ specific cranial Ns lesion ） 或腦幹自主經機能障礙（brainstem dysautonomia）。 肺功能衰竭，如急性肺水腫、肺出血、成人型呼吸窘迫症。 心臟功能衰竭。 敗血症候群（Sepsis syndrome）。,2019/6/13,腸病毒防治面問題,腸病毒型別眾多，且患者感染後可長期排放病毒 傳染途徑多元 飛沫、糞口