癌痛三阶梯治疗及进展.ppt

1,癌痛“三阶梯”治疗方案,癌症严重威胁着人类的健康和生命。 据2000年WHO报告，全世界每年新出现癌症病人900万，因癌症死亡的人数超过700万。我国现有癌症患者约200万，每年新发癌症患者180余万，癌症死亡人数接近130万，每天忍受癌症疼痛者也有100万以上。,2,主要内容,疼痛与癌症疼痛 WHO癌痛三阶梯治疗方案 三阶梯用药必须遵守哪五条原则 阿片类副作用的防治,3,据WHO统计，接受治疗的51.1%癌症病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。 可见有效的镇痛治疗对提高癌症病人的生活质量十分重要。,4,5,疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。 疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。,6,疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。,7,8,什么是癌症疼痛？,9,10,癌症疼痛系指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛，为癌症临床常见症状之一。 在癌症早期，由于瘤体尚小，一般无转移，因而癌症疼痛的发生率较低；晚期， 病灶较大，不断向附近的组织器官进行浸润性生长，且往往有骨髓等远道转移。 因此，癌症疼痛的发生率大大提高。,疼痛的耐受性可因人而异。由于癌症疼痛严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精神上和肉体上带来极大痛苦，因此，解除癌症疼痛对改善晚期癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义。,11,12,癌痛问题的严重性引起WHO的重视，1982年制定了WHO癌痛三阶梯治疗方案。,13,14,传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物,15,癌痛三阶梯的治疗方案 1、“按阶梯”用药(by the ladder)：根据疼痛程度由轻到重，选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强度的止痛药。除非是中重度痛 ，一般首选(以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升高到第二阶梯，弱阿片止痛药物 (以可待因为代表)加上非阿片类药物。,16,如果仍不能控制疼痛则应升高到第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡为代表)可同时加用非阿片类药物。重度癌痛患者可直接用第三阶梯药物治疗，常用制剂有美施康定、奥施康定、芬太尼贴剂，这几种制剂止痛疗效相当。,17,2、“按时”用药(by the clock)：止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予，而不是等到患者感到疼痛要求用药时才给予(PRN)。也就是下一次给药的时间应该在上一次药效尚未消失之时，这样保持疼痛持续缓解。约有10%的患者需适当缩短规定的给药间隔时间。,18,根据药物释放的速度可分为三种： 即释制剂，血药浓度可有效止痛35小时。 缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长。 控释制剂，血药浓度可有效止痛1272小时。,19,即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图1,即释制剂,20,3、无创给药：只要可能，应选用口服给药途径，可避免注射的不适及对医护人员的依赖，又减少了注射阿片类药物的成瘾性。 口服和皮肤敷贴、直肠给药是最方便、有效的三种给药途径。 首选口服，若患者有吞咽困难，控制不住的呕吐或存在胃肠梗阻时,只可选择皮肤敷贴法及塞肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。,21,4、个体化给药：对阿片类药物的敏感度，个体间差异很大，所以没有标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。如美施康定的剂量可从10mg PO Q12H，一直调整到满意地止痛的剂量。,22,据报道国内外吗啡无极量。 然而我们在应用时应该谨慎。,23,5、注意具体细节：对用阿片类止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采取必要措施。 (1)、临床选用正确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间和正确的用药途径，90%以上的癌痛可满意控制。,24,(2)、非阿片类止痛药中常用的有阿司匹林、布若芬、扑热息痛、消炎痛、强痛定等，对轻度癌痛疗效较好。但阿司匹林有较强的胃肠道刺激和抗凝作用，可引发牙龈出血、胃出血，应注意。 强痛定针剂对爆发性疼痛作用迅速，注射10分钟即可起效。消炎痛栓可用于发热和镇痛，直肠给药避免了胃肠道反应。,25,非阿片类止痛药作用有极限（天花板效应），如阿司匹林超过常用量时，止痛效果不增强，副作用增强。 阿片类药物以吗啡为代表，除了有强大的止痛作用外还具有镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等副作用。不可长期使用, 即使是小量应用1 2周也可能上瘾, 如停药会出现戒断症状, 如烦躁不安, 失眠, 肌肉震颤, 呕吐, 腹痛, 瞳孔散大, 流泪, 流涕, 大量出汗等。,重度癌痛 可以阿片类药物+非阿片类+辅助药三种联用，疗效会更好， 如神经痛可加用皮质激素或卡马西平等，有焦虑症状的患者可加用安定类药。 有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优解等抗抑郁药。,26,27,癌痛三阶梯用药应遵循原则,阿片类副作用的防治,28,29,阿片类副作用的防治 便秘：发生率80-100%，预防胜于治疗。 预防：1、多饮水，无论渴不渴,每日最好饮水8杯(每杯250ml)。 2、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶蔬菜等，玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。 3、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。,30,4、适当运动，腹部按摩，培养定时排便良好习惯。 5、交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦荟、石腊油、便塞停、酚酞等。 治疗：1、使用治疗量口服泻药，开塞露注入直肠。 2、灌肠。如多日未大便、灌肠无效时，只能以手指挖出肛门口“羊屎蛋”状的粪块。,31,阿片类副作的防治（2） 恶心、呕吐：发生率30%50%。往往45天后自己会减轻。 预防：1、饮食宜清淡，不可过饱，可少食多餐。 2、服用胃复安，西沙必利等止吐及促胃肠动力药。 治疗：1、调整胃复安等药物用法及剂量。 2、注射胃复安等。 3、调换阿片类药物品种或调整剂量。,32,阿片类副作用的防治（3） 镇静、嗜睡、意识模糊：发生率约30%。 预防：1、初次剂量不宜过大，尤其对老人及重危病人。 2、开始用药时逐步增加剂量。 治疗（1）、有的癌痛病人已多日未能睡好，用药后连续睡12天，只要没有呼吸抑制，不必急于处理，一般35天便可产生耐受性，嗜睡等症状自会减轻。,33,（2）、对持续性明显意识模糊者可减少阿片类药物剂量。 （3）、停服或更换同时服用的其他影响精神药物（如氯丙嗪等）。 （4）、有些患者要换用另一种阿片类止痛药。 （5）、加用中枢神经兴奋剂如咖啡因、浓茶等。,34,阿片类副作用的防治（4） 呼吸抑制：这是阿片类最严重的副作用，然而疼痛是阿片类药物中枢抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮肤敷贴治疗癌痛时，很少发生呼吸抑制。 预防：1、初次剂量不宜过大，逐步增加剂量。,35,2、在初次使用吗啡或加大剂量时，医务人员及家属应密切观察病情，有无呼吸浅弱、次数减少、针状瞳孔等症状。 治疗：1、停止给予吗啡类药物，如敷贴多瑞吉应揭除。 2、静注纳络酮0.4mg+10mlNS,以后用纳络酮0.8mg溶于250mlNS中静滴，调控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。,36,阿片类副作用的防治（5） 尿潴留：发生率低于5%。 治疗：1、诱导自行排尿流水诱导。 2、温水冲会阴部。 3、膀胱区按摩或针炙疗法。 4、导尿。 5、老年男性合并前列腺肥大者可试用哈乐0.2mgPo.qd。,癌痛治疗的进展,37,38,癌痛治疗的进展 （1）止痛观念的根本转变，2000年悉尼会议提出“疼痛态为人类的第五大生命特征”。过去认为人类具有体温、脉搏、呼吸和血压为四大生命特征，现在增加了是否疼痛这第五大特征。 患者有权要求自己无痛，医生有责任使自己的患者无痛，这是患者应当享有的基本人权。政府有责任为癌痛治疗提供法律支持及药品保障。,39,癌痛治疗的进展 （2）对癌痛评估及止痛用药调整是一个过程。 癌痛患者的疼痛程度，随病情及治疗而时常变化，医生应及时评估患者疼痛程度并不断调整止痛药的剂量，切不可在一次评估及用药后就撒手不管。有的病人反映“服药后疼痛轻多了，但是夜里还要痛醒几次”说明止痛药不足。,40,癌痛的评估 癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的协助也很重要。 临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛。,41,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,42,应区分癌痛与患者的心理痛苦是两回事，止痛药只能控制疼痛，不应为了治疗患者心理痛苦（抑郁、焦虑等）无限制的增加止痛药的剂量，对心理痛苦应针对具体情况进行处理。,43,癌痛治疗的进展 （3）重视第1周的剂量调整 由于不同的癌痛病人所需要的阿片类药物的个体差异很大，所以要争取在较短的时间（不超过一周，愈短愈好）内调整适当止痛的剂量。,44,少数病人在剂量调整后，每单位时间（如美施康定、奥施康定12小时）按此剂量应用即可满意地控制疼痛，多数病人在病程中需要进一步调整剂量，如果止痛不满意可按目前治疗剂量的3050%增加剂量，直到达到满意的止痛效果。,45,癌痛治疗的进展 （4）以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准，理想的止痛应使患者有足够的睡眠，保证患者能按时入睡且在睡眠中不致痛醒，这与清醒时让患者止痛一样重要。 最理想的癌痛治疗应该认病人达到“三无”境界：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了较高的生活质量。,46,癌痛的治疗的进展 （5）对阿片类“成瘾”的新认识 a、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生“成瘾”的确切报告。 b、疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌痛患者大脑优势兴奋灶是疼痛，患者对止痛有强烈要求，可能压倒那种对阿片类“飘”的享受性心理需求。,47,c、三阶梯治疗避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，达不到出现心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。 d、我国的麻醉药品管理制度，严格的药物管理有效地控制了药物的外流。,48,癌痛治疗的进展 （6）重视爆发痛 爆发痛是癌痛的一个特点，它是在持续性疼痛（可能已被药物控制）的基础上一种突然爆发性剧痛，发作时病人痛不欲生，并给病人造成极大的心理压力。有的心理学家称之为“疼痛危象”。,49,在爆发痛发作时可给予强痛定或吗啡皮下注射，也可口服即释吗啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果发作次数频繁，应适当增加控释制剂剂量。,50,癌痛治疗的进展 （7）“第二阶梯”的淡化 经过多年的临床实践，将强阿片类药物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。 奥施康定（羟考酮）的控释片被明确规定可同时用于中重度疼痛。,51,癌痛治疗的进展 （8）杜冷丁用量逐渐减少 由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁确有一定的止痛作用，且价格便宜，但是长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等，对肾功能也有损害，极易产生耐药及药物依赖，各国均严格限制使用。我国杜冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代的60%-80%逐渐下降到24%左右。天津已规定“不准使用麻卡购买杜冷丁治疗癌痛” ，在全国起了示范作用。,52,总 结,1、癌症患者的疼痛严重影响患者的生活质量，疼痛是第五大生命特征。 2、癌痛患者有权要求自