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病历书写规范 张金芳 2014.9,我们为什么要写病历？ 病历的医学价值,病历医学价值之一,（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的,病历医学价值之二,（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全,病历医学价值之三,（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务,相关法律解读,对病历书写价值的再认识 病历的法律地位,民事诉讼证据若干规定 第77条,国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证 物证、档案、鉴定结论、勘验验笔录、 或者经过公正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和证人证言,侵权责任法,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗构承担赔偿责任。,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料； (三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,病历的法律价值,病历法律价值之一 （一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据,病历法律价值之二,（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要,总结,病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值,一般习惯的改变,时间记录改为24小时制 门、急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录”,一般习惯的改变,“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式） 病程记录最长间隔由五天改为三天 （迟延书写法律风险很大）,如何写好病历？ （基础篇写好一份医学文书）,医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值,1.打好医学基本功,2、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3） 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,4、严格的时限要求,如何写好病历？ （提高篇写好一份法律文书）,前提：转变认识,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,1、注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿,病历书写引发的法律问题,1、病历中关键内容的伪造 案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。,后 果,原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）,病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大,警 示,2、病历内容的随意杜撰,案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？,提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大,后 果,警 示,严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价,3、病历的随意“整理”,案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？ 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还是灾难性的法律文书,后 果,被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力,警 示,一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义,4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”,案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让在被告一定程度上很被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运,后 果,病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失,细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题,警 示,5、病历内容的自相矛盾,案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。,后 果,自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼中处于被动,警 示,病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨,病 历 书 写,概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,重要性 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。,病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,病历书写基本规则和要求,1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 如 错字 肺 原 性 心 脏 病被划去的错字一般每页不超过5处；,基本规则和要求,2、病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，并由相应医务人员签名。 3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号,5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，如： 阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 日期采用公历，时间采用24小时制； 月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 如：2012-02-09，14：25,7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。 8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。 11、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。 12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。,完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由住院医师或实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1. 2. 医 师 签名： 主治医师签名： 副主任医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时 间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代替症状：“高压血3年，”为 错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起： 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词。,主 诉 （三）,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气 促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后第3次 化疗 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。,主诉举例 ： 1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。,现病史,例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。,患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。 患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。,现病史 （一）,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,1、起病情况：起病日期、缓急.时间、 地点、缓急、 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（二）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵 发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（三）,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。,现 病 史（四）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（五）,6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,现 病 史（六）,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 既往史中注意“否认”和“无”的用法,既 往 史,头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态,系统回顾,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 若为儿童患者个人史要记录出生、营养、生长发育，父母是否近亲结婚等 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 _未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,个人史、婚姻史、月经生育史,个人史： 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限,婚育史： 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。,月经生育史： 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数 初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-4 13 - 48岁 或 13 - 2011-7-16 30-42 30-42,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女,家 族 史,器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,体格检查, 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征,腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况、产科情况、神经科等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样(如腹部见专科情况)。,专科情况,应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液 : 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液 : 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜 检查 粪便 : 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查: 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如 心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室 检查如血糖、肝肾功能等),实验室及其他检查结果,临床思维与诊断步骤,1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性,诊 断 步 骤,2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） （补充诊断用红笔入院诊断的左侧书写） 诊断性治疗,诊 断 步 骤,定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,临床思维方法,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,临床思维的两大要素,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,临床思维步骤,病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病,临床误诊原因,一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。,临床诊断的种类、内容与格式,二 临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫,临床诊断的种类、内容与格式,诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质,初步诊断,内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。 按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。,初步诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,临床综合诊断,签名格式 补充诊断 ：1:XXXXXX 入院诊断：1 - 2:XXXXXX 2 - 3 - 住院医师 - 主治医师 - 副主任医师-,诊断依据：（指第一诊断） 列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断的依据。 鉴别诊断： 列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。 诊疗计划： 通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。 一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。,完整病历还要求,首次病程记录 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,常用医疗文件,日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性、连续性的客观记录，其重点是患者住院期间病情的变化。 日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真实，记录要及时，要有分析判断。,病程记录-日常病程记录,及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见 对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，均应在病程录中记录并充分说明理由。 所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。 记录各种诊疗操作的详细经过。,病程记录-日常病程记录,应及时记录病情变化：记录患者症状，体征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、睡眠、大小便等。 记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由； 对各项实验室检查及器件检查结果需加以分析、判断和评价； 与患者家属谈话、沟通记录。,病程记录-日常病程记录,例： 诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合状况 饮食好，精神状态好，两便正常 大量复制、粘贴,上级医师首次查房的本质是对患者诊疗方案的审核和修订，直接决定患者诊疗方向的正确与否，更是三级检诊和临床教学的重要环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现上级医师的医疗水平；上级医师日常查房目的在于了解患者病情的变化，便于及时采取干预措施，确保患者的诊疗不发生方向性的偏差。 日常病程记录可和上级医师日常查房记录同时书写，书写时，需另行书写，以XXX查房记录开始。,病程记录-上级医师查房记录,上级医生查房的重点应关注遗漏的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等；上级医生查房应有分析、有讨论，具备临床指导意义。对疑难、危重病人抢救病例必须有科主任或副主任医师以上专业技术资格医师的及时查房，同时应结合教学注意引进国内外进展。查房中对下级医师的病历书写要进行检查、审修，及时发现问题并给予具体指导。上级医师查房记录要写明查房医师姓名、专业技术职务，同时应有查房医师手写签名。,病程记录-上级医师查房记录,例： 从CT上应能发现，结合，应考虑.，建议 无指导意义 大量复制、粘贴,附-三级检诊制度接诊医师应在2小时内首次检诊，8小时内完成首程；经治医师应在24小时内检诊并完成入院记录，上级医师应在普通患者入院48小时内、危重患者入院24小时内查房并完成查房记录。 三线医师（副主任医师以上人员）应在普通患者入院3天内、危重患者下达重危医嘱48小时内查房，科室正副主任应对入院满24小时以上的重危患者查房 经治医师每天查房(巡诊)不少于1次，责任医师每周查房(巡诊)不得少于2-3次，科室正副主任每周重点查房不得少于1次 疑难危重患者组外三线查房制度 疑难危重患者科正副主任重点查房制度,附-三级检诊制度,病程记录书写时限,日常病程记录： 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录（一天之内可以写N次），记录时间应当具体到分钟 。 病重患者至少2天记一次病程记录； 病情稳定的患者应至少3天记一次病程记录； 以上由一线医生书写，上级医生查房记录、组外三线查房、科主任查房记录不能替代以上记录。,疑难病例讨论制度是科室医疗管理的核心制度，一般每周至少一次。是指对危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录。记录发言者意见应如实、准确，不能笼统或归纳性记录。科室正或副主任应至少有一人参加疑难病例讨论会，讨论病例的经治医师、上级医师也应参加，一般包括：讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见、主持人小结意见。,病程记录-疑难病例讨论记录,交(接)班记录的本质在经治医师发生变更时，确保对患者诊疗的连续性，交(接)班记录的书写要点为： 交班记录应简明扼要地介绍患者病情演变、重要检查结果、目前主要病情及诊疗中的注意事项。同时也应写明上级医师或自己未完成的诊疗计划。 接班记录在参考交班记录、复习全部病历及治疗情况，并进行全面体格检查，在此基础上简要地记录前阶段情况，阐明自己对病情演变的见解并制定接班诊疗计划。,病程记录-交(接)班记录,是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 本科室、不变更经治医生可不书写；紧急情况下可先转送病人，转出后6小时内完成转出记录；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。 手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般为72小时内）监护者，不必写转出、转入记录，由两个科室的医师共同负责，ICU病区医师记病程记录，监护完成后由ICU病区护士护送到前一科室，必要时医师同往当面交接。如患者从ICU转到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及ICU补写转出、转入记录。,病程记录-转科记录,一般指患者住院30天左右(37天)由经治医师对该月病情及诊疗情况作出总结。 内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 前后1周内的交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结(指在应书写阶段小结的日期前后1周内)。,病程记录-阶段小结,对于急危患者，其救治、尤其是抢救应优先于病历文书的记录，体现了健康权和生命权的重要性。因此抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 每次抢救都应有抢救记录，抢救记录中的记录时间、抢救时间应当具体到分钟。抢救手术的手术记录应视为抢救记录，不必再写抢救记录。 临终前的抢救由于病情危重，家属放弃抢救的同时完善了相关手续(如填写放弃治疗责任告知书)，只要未办理出院手续，仍然要进行临终前基本救治，同时作好记录。,病程记录-抢救记录,抢救记录内容包括： 病情变化的时间和情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医护人员姓名及职称。 记录在场的患者亲属或法定代理人、被授权人的姓名，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。 抢救现场由科主任或年资较高的医师负责必要的组织安排，组织者的指示内容应详细记录在抢救记录中。,病程记录-抢救记录,新规范增加了有创诊疗操作记录的要求，即临床医师(或其他医务人员)为诊断或治疗等目的对患者实施的除手术之外的侵入性检查或治疗过程的记录。如诊断或治疗性穿刺、非切取性活体组织采集、介入性检查和治疗、内窥镜检查和治疗、体腔内体液引流等过程的记录。对各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深静脉穿刺等)均应在操作结束后及时记录操作情况，原则上，由操作者负责记录；若有操作者书写的原始记录单或报告单，应放在辅助检查报告单的前面。,病程记录-有创诊疗操作记录,会诊是确保通过全院的整体医疗技术力量来救治患者的医疗核心制度之一。 为确保会诊质量，受邀医师会诊时遇疑难问题或再次会诊应及时请示上级医师； 不允许电话会诊； 禁止不查看患者、仅查阅病历就简单下达会诊意见； 集体会诊时，应分别记录所有参加会诊医生的分析、检查、诊断、及治疗意见。会诊记录要录入病程录中； （新增）申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见的执行情况。,病程记录-会诊记录,所有的手术都必须有术前小结。重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况及相应对策等。术前小结一般由住院医师书写，上级医师审签。 格式已经调整，详见随后下发的教材 应有手术者术前查看患者的相关记录,病程记录-术前小结,重大、疑难、新开展手术应有术前讨论，急诊手术可以根据情况由上级医师决定是否作术前讨论。术前讨论应放在术前小结后，不必另页书写。 通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。各位医师的发言要分别记录，最后主持人总结讨论意见、确定手术方案。,病程记录-术前讨论记录,新规范增加了麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录的要求并指定了书写内容；同时新规范将原手术护理记录更名为手术清点记录，不再要求记录术中护理情况。 麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录进一步强化了患者的麻醉安全，手术安全核查记录则通过手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前进行核对，最大限度地防范了手术风险。 以上记录格式已重新调整，详见医教部文件。 术前访视、麻醉术后应按患者病情分类进行。,病程记录-麻醉相关记录,病程记录-手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 期待更多图文并茂、认真书写的手术记录,术后首次病程记录包括： 手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。,病程记录-术后病程记录,术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科术后的神经定位体征、心脏术后的循环功能、肺术后的呼吸功能、骨科术后的肢体血液循环等观察和处理。 与术后康复有关疾病的诊治情况 术后并发症的发现、诊治过程及转归 术后常规处理事项,病程记录-术后病程记录,出院记录应概括住院期间患者疾病转归经过。 在归纳“诊疗经过”时应概述入院时主要情况。 在记录“出院情况”中应有入院时主要症状和体征变化程度的记录。 出院医嘱中主要用药应写明用法。 手术病人出院记录应有手术病人的术后伤口情况、有无引流物、拆线与否、术后病理报告以及需要向病人家属交待的内容记录。 出院诊断应注重主次排列顺序，主要诊断的选择应遵照“对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长”的原则。,病程记录-出院记录,死亡记录是容易引发争议、甚至是纠纷的重要记录，死亡记录的要求为： 记录患者的死亡时间具体到年、月、日、时、分。 重点记录病情演变、抢救经过。 记录确定患者死亡的依据。 要记录与患者近亲属商谈尸检的情况，如作尸检要把病理解剖报告放入病历中。,病程记录-死亡记录,住院患者死亡后一周内，由科主任或副主任医师以上人员主持讨论。尸检病例如病理报告与原诊断不符，可在出具病理报告一周内再次组织讨论，并追加入病历保存。 死亡病例讨论由住院医师认真记录，死亡病例讨论记录应如实反映讨论者意见，进行归纳、综合。科主任或正副主任医师对死亡病例讨论记录应审查签名。 死亡病例讨论以检查工作、总结经验教训、提高医疗护理质量为目的。着重对患者入院后诊断、病程经过、死亡时情况、诊疗措施及临危时抢救的主要经过进行认真讨论。,病程记录-死亡病例讨论记录,新规范明确了长期医嘱单、临时医嘱单的内容和格式，对于部分采用电子病历（或计算机打印病历）的医疗机构，格式的重新调整基本意味着信息系统的局部或全部升级；同时，该规定明确了每项医嘱均应有起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。而对于长期医嘱，每日的执行时间、执行护士不尽相同，解决方案之一为医嘱执行单列入病历保存或单独归档保存。,病程记录-