电子病历基本操作讲解.ppt

电子病历系统基本操作讲解,潍坊口腔医院,Company Logo,1. 什么是病历,病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。 病历的书写有严格的规范。,Company Logo,2. 什么是电子病历,电子病历（electronic Patient record，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-based patient record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸张病历。,Company Logo,未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： （1）文字（如病程记录）； （2）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ； （3）影像（如CT图象）； （4）数字（如检验结果数据）； （5）音效（如心音、临床医师口述报告)； （6）影片（如手术过程记录）等。,Company Logo,3电子病历的存储介质,EPR的存储介质是计算机存储设备，其使用媒介是条形码。通过条形码可以调用储存在计算机数据库中的患者信息。,Company Logo,打印好的电子病历,Company Logo,4. 电子病历的特点,规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。 传输速度快 共享性好 存储容量大 使用方便 成本低 保存时间久,Company Logo,电子病历系统概貌图,Company Logo,医院信息管理系统登录窗口:,Company Logo,医院信息管理系统界面:,Company Logo,门诊病历窗体,Company Logo,门诊病历书写窗体,Company Logo,5 电子病历的安全机制,EPR是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。 保护病人的隐私是临床医生的职业道德和行业义务，不应未经病人同意公布于其他人，这种义务在一些国家同样以法律条文固定下来。 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。我国自2002年4月1日起施行最高人民法院关于民事诉讼证据的规定，特别是关于“医疗行为举证责任倒置原则”，使得病历中医疗数据的安全性愈发重要。 “共享性”是EPR的优势。通过网络EPR中的医疗数据可以跨专科、跨医院、跨地域地实现共享。那么，哪些数据可以共享，哪些数据不能共享，或在什么情况下才可以共享，这是EPR安全性必须解决的问题。,Company Logo,2. 如何实现EPR的安全性,(1) EPR要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、被盗或损坏，例如对数据传输步骤予以加密措施。 (2) 保持EPR中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。例如录入者可采用数字签名技术来保护医疗文件的真实，例如我院使用了MD5加密法，每一份病历均生成一份MD5密码及水印，有效保障了病历的真实性。,Company Logo,电子病历存在的问题,案例：某患者因车祸摔倒在地，造成右胫骨平台粉碎性骨折， 手术后出现骨筋膜综合症。患者认为医院术前准备不充分，未及时观察，错过预防和延误治疗的最好时机，致使其出现伤残，要求医院赔偿430，795.95元。 患者认为： 1、电子病历没有法律地位，可以随意篡改，不认可。 2、病历中没有医生签名，医嘱执行者是谁，没有签名，不知道是谁执行。 3、复印的病历与原始病历顺序不一致。 4、护理记录与医生记录不符。 后果： 1、患方不同意依据此份病历做医疗事故鉴定。 2、法院要求医院给予说明。,Company Logo,医生应注意的问题：,1、卫生部规定病历书写规范中，没有提到电子病历的地位，有待于规范。 2、现行使用电子病历，医师应在病历记录后面签名，体现真实性。 中华人民共和国执业医师法第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”第三十七条规定：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月