消化内科课件 原发性肝癌.ppt

第十六章 原发性肝癌 Hepatocellular Carcinoma or Primary Carcinoma of the Liver,概述 定义 肝细胞或肝内胆管上皮细 胞发生的恶性肿瘤,发病率 14.5846 / 10万。国内江 苏启东和广西扶绥的发病率最高 发病年龄 4049岁为最多，男女之 比为 5:1, 病因和发病机制 未完全明确。与下列因素有关 慢性肝脏疾病 黄曲霉毒素 食物及饮用水污染 毒物与寄生虫 遗传因素,慢性肝脏疾病 病毒性肝炎 肝癌患者约90%有HBV感染。 HBV-DNA 可整合到宿主肝细胞DNA中， 改变肝细胞的基因表达。, 肝硬化 肝癌并有肝硬化占5090%以上 HBV感染慢性乙型肝炎肝硬化肝Ca HCV感染, 黄曲霉毒素B1 饮用水污染 藻类毒素可污染水源， 可能与肝癌有关 化学致癌物 亚硝酸盐、偶氮芥类、 有机氯农药等,寄生虫 肝吸虫病 遗传因素, 病理 大体形态分型 块状型(5cm) 结节型( 5cm) 小肝癌 (3cm) 弥漫型, 细胞分型 肝细胞型 ：最常见，占90% 胆管细胞型 混合型, 转移途径 1. 肝内转移：侵犯门静脉及其 分支形成癌栓 2. 肝外转移 （1）血行转移 （2）淋巴转移 （3）种植转移, 肝区疼痛 持续性胀痛或钝痛，多数患者有 肝进行性肿大 质硬、表面不平、有大小不等 结节或巨块、边不整、有压痛、 可闻血管杂音。,临床表现, 黄 疸 晚期出现 肝硬化征象 肝功能减退及门脉 高压的临床表现 （如脾大、腹水、侧枝循环形成）, 恶性肿瘤的全身表现 乏力、消瘦、恶液质发热、纳差 转移灶表现 肺、骨、胸腔 伴癌综合症 如低血糖、红细 胞增多症、高血钙、高血脂及类 癌综合征等。,Table 2. Prevalence of Clinical Features of Hepatocellular Carcinoma, 并发症 肝性脑病 上消化道出血 肝癌结节破裂出血 继发感染, 实验室和器械检查 （一）肝癌标记物检测 1.甲胎蛋白（AFP） 阳性率约为70% 临床意义 肝癌的普查(高危人群)、诊断、 判断治疗效果及复发, AFP诊断肝癌的标准 AFP 400g/L 4W AFP由低到高 AFP200g/L 8W 假阳性 妊娠、慢肝、肝硬化、 生殖腺胚胎瘤 假阴性,2. 其他肝癌标记物检测 r-谷氨酰转肽酶同工酶（r-GT） 异常凝血酶原（APT） 血清岩藻糖苷酶(AFU) 碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）,（二）影像学检查 超声显像 实质性占位、1cm以上 电子计算机X线体层摄影（CT） X线肝血管造影 磁共振显像(MRI) （三）肝穿刺活体组织检查,诊断 肝区痛、 肝大或肝硬化表现 + AFP、B超、CT、MRI、 X线肝血管造影,肝癌临床诊断标准 （一）非侵入性诊断标准 1.影像学 两种影像学检查均显示有 2cm的肝癌特征性占位性病变 2.影像学结合AFP 一种影像学检查显示有 2cm 的肝癌特征性占位性病变，同时 伴有AFP400g/L,（二）组织学诊断标准 对影像学上不能确定诊断的2cm的 肝内结节应通过肝穿刺以证实原发 性肝癌的组织学特征。,1. 肝炎活动期及肝硬化 可有A F P增 高， 但多数滴度较低，肝脏功能检查提示肝功能异常，影像学检查未发现肝内占位性病变。必要时应动态观察 AFP变化。,鉴别诊断 （一） AFP阳性肝癌者的鉴别诊断,活动性肝病 AFP和ALT平行，同步升高、 同步下降 ，治疗后ALT，AFP 肝癌 二者呈分离现象，治疗后ALT 而AFP继续,活动性肝病ALT、AFP变化曲线,2. 妊娠 3. 生殖腺胚胎肿瘤 4. 其他消化道肿瘤 如胃癌及胰腺 等，有时恶性胰岛素瘤也可表达 AFP。,鉴别诊断 （二）AFP阴性肝癌者的鉴别,转移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma) 2. 肝脏血管瘤（hepatic hemangioma) 3. 肝内液性占位性病变 主要有肝囊肿、肝脓疡、 肝包虫等。 4. 其他良性占位性疾病 炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部脂肪浸润、肝结核、肝肉瘤等。, 治疗 手术治疗 局部治疗 1. 肝动脉栓塞灌注化疗(TAE) 2. 无水酒精注射(PEI) 3. 射频消融术（RF）, 肝移植 药物治疗 患者教育,Table 5. Treatment Options for Hepatocellular Carcinoma,预 后,下述情况预后较好： 1. 瘤体小于5cm，能早期手术； 2. 癌肿包膜完整，尚无癌肿栓形成； 3. 机体免疫状态良好。,谢 谢!,第十七章 肝性脑病 Hepatic Encephalopathy,广西医科大学第一临床医学院内科学教研室,定义 严重肝病 、 门体分流 、 代谢紊乱 、中枢神经系统障碍综合征,病因与发病机制 病因 各种肝硬化、重症肝炎、肝癌、 妊娠脂肪肝、胆道感染。,常见肝性脑病的诱因,谷氨酰胺NH3+谷氨酸 尿素、蛋白质NH3+CO2,肠 道 氨,氨,肝,（一）氨中毒,NH3+H+,NH4+,pH6,pH6,（合成尿素、 谷氨酰胺）,干扰脑细胞三羧酸循环：使大脑细胞的能 量供应不足； 2. 增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制作用； 3. 脑星形胶质细胞合成谷氨酸增加导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀； 4. 氨还可直接干扰神经的电活动。,氨对中枢神经系统的毒性作用,（二） 神经递质的变化 假性神经递质 正常的神经递质 多巴胺、 去甲肾上腺素、乙酰胆碱等,酪氨酸 酪胺 羟酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 (假性递质) 假性递质使得神经传导障碍，引起昏迷,2. -氨基丁酸 / 苯二氮卓（GABA / BZ）神经递质 GABA / BZ复合体氯离子内流神经传导被抑制 3. 色氨酸 色氨酸脑5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸抑制大脑 功能 （三）锰离子,病理,急性HE患者脑部无明显解剖 异常，主要是继发性脑水肿, 临床表现 原发病的表现+中枢神经系统表现,分期 意识障碍程度 扑击样震颤 脑电图 0期 轻微肝性脑病，无 症状 - 正常 潜伏期 心理智能测试轻微异常 1期 轻度性格改变和行为 正 常 前驱期 异常，欣快感，淡漠 2期 嗜睡、 意识错乱，睡眠障碍 + 异常 昏迷前期 定向力、计算力下降、神经体征（+） 3期 昏睡、精神错乱 + 异常 昏睡期 神经体征（+） 4期 意识完全丧失， 不能引出 明显异常 昏迷期 深昏迷，反射消失,轻微肝性脑病 无有关症状和体征 心理智能测验反应迟钝,实验室和器械检查 血氨：升高 氨基酸： 诱发电位 脑电图 临界视觉闪烁频率 心理智能测验 影像学检查,诊断 严重肝病 + 诱因 + 神经精神症状 需排除其他疾病, 鉴别诊断 脑血管意外 年龄大、高血压、 偏瘫 脑部感染 中毒, 糖尿病昏迷 三多一少、血糖 尿糖 酮体（+） 低血糖 尿毒症 肾病史、水肿、贫血、 高血压、尿改变、肾功,治疗 一、消除诱因 1. 慎用镇静药及损害肝功能药物 2. 止血、清除肠道积血 3. 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 4. 预防和控制感染 5. 其他治疗,二、营养支持治疗 1.急性期禁食 2.神清后蛋白质从小剂量开始 3.应用植物蛋白,三、减少肠道氨的生成和吸收 1. 限制蛋白质饮食 2. 清洁肠道 3. 乳果糖、乳梨醇 4. 抑制肠道细菌生长 5. 益生菌制剂,四、促进体内氨的代谢 1. L-鸟氨酸- L-门冬氨酸（OA） 2. 鸟氨酸-酮戊二酸 3. 谷氨酸 4. 精氨酸 五、调节神经递质 1. GABA / BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼 2. 减少或拮抗假神经递