导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血.ppt

导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的体会,下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见病,美国发病率每年约为（104117）/10万人次 欧洲国家每年约为（110183）/10万人次 亚洲地区为1357/10万人次 欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的DVT发生总数约为404,664538,189例,普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5% 75岁 4.5% 年龄每增加10岁，发病率翻倍 骨科手术 4080% 普外科手术 2040% 血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 1832% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发,肺栓塞(PE),美国每年约有60万70万新发病例，是第3位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压 在欧州，每年有超过50万人死于VTE，超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人数的总和 有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍 未经治疗的PE死亡率高达25%30%，在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死而位居第3位,静脉血栓后综合征,急性期血栓如得不到及时有效治疗，50%患者可发展为严重影响生活质量的深静脉血栓后综合征post thrombotic syndrome，PTS） 下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全 表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡,分型,周围型 股静脉或小腿生静脉血栓形成 中央型 髂-股静脉血栓形成 混合型 全下肢深静脉血栓形成,Cockett综合征,MayThurner syndrome 髂静脉受压和/或腔障碍性内粘连引起的下肢静脉回流性疾病 占中央型左下肢深静脉血栓形成的50%-60%,DVT的治疗措施,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓 导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少 PTS的发生 成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄50，首选球囊扩张和 ( 或 ) 支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞,Vedanthan 等回顾了以 CDT 治疗急性 DVT 的 19 个临床中心共计 1046 例患者的临床资料，统计结果显示总的溶栓成功率为 88，其中在急性期CDT 的成功率为92 Baekgaard等报告了采用 CDT 技术治疗 103 例髂股静脉血栓患者，经过 6 年随访，82的患者深静脉瓣膜功能维持良好 2012年挪威的一组多中心前瞻性随机对照研究发现 CDT 治疗组 PTS 发生率 (41 ) 低于单纯抗凝组 (55.6 ),置管溶栓 特点,创伤小，并发症少 溶栓药物通过导管直达血栓内部，溶栓效果明显好于经外周静脉溶栓 由于溶栓药物直接作用于血栓部位，因此用药量小，全身药物浓度低，并发症少,CDT 置管入路的选择,逆行入路： 经颈内静脉 对侧股静脉 缺点： 经右颈静脉途径，路程较长，通过下腔静脉滤器可能使其移位及颈部出血并发症 健侧股静脉穿刺需通过翻山至患侧，导管进入股腘静脉不可避免损伤静脉瓣膜 目前临床较少应用,顺行入路： 大隐静脉 小隐静脉 腘静脉 穿刺患侧小腿深静脉,髂静脉病变处理时机,大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式 也有学者尝试在 CDT 治疗同时一期行髂静脉球扩，发现预扩张可减少尿激酶用量，而且在滤器保护下并不增加肺动脉栓塞的发生 我们大部分病人先溶栓再行球囊扩张或支架 对于闭塞严重者，也有一期行球囊扩张,支架问题,李晓强对 155 例 DVT 患者行 CDT 治疗，其中 74 例患者髂静脉狭窄 50，随后对 45 例进行球扩支架术，29 例的髂静脉狭窄未予处理，术后随访时间平均 1 年，两组通畅率比较有明显差异 (87.5vs29.6 ) OSullivan 报道 IVCS 合并急性和慢性症状患者植入支架 1 年通畅率分别为 93.1%和 100% Kawk 报道22例IVCS支架植入2年通畅率为 95%,Cockett综合征,单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症（PTS）的发病率25%70% 未行支架植入的Cockett综合征再次发生 DVT的几率达到76% 行支架植入的患者一年通畅率96%,下腔静脉滤器的应用,针对 CDT 治疗时是否需要置入 IVCF 目前仍存争议 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）认为下肢 DVT 行 CDT 治疗时可考虑行下腔静脉滤器置入 国内外的多个研究表明在 CDT 的治疗结束后取出的滤器中发现了拦截的血栓，说明了滤器置入的必要性,左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓是继发形成的，左侧髂静脉处的狭窄有“天然滤器的作用”，可以阻止较大血栓的脱落 国内有学者尝试在无滤器保护下行 CDT 治疗，结果表明与置入滤器相比，不置入滤器并没有增加肺动脉栓塞的发生几率 我们常规应用临时滤器，大部分病人取出滤器时发现了拦截的血栓,病例1,术前CTV,女性患者，40岁 主诉：左下肢肿胀20余天,行腔静脉临时滤器植入+左股静脉置管溶栓术,髂静脉静脉造影+球囊扩张术+支架植入术,病例2,患者男，63岁 左下肢肿胀疼痛3天余,颈静脉临时滤网,静脉造影术+左髂静脉球扩+支架植入术,造影,病例3,患者男，73岁，右下肢肿胀疼痛15天 既往有腔静脉滤网植入手术史,CTV,右下肢深静脉造影+右下肢深静脉置管+溶栓术,右下肢静脉造影,右下肢静脉造影,病例4,患者，38岁，女 左下肢肿胀疼痛4天余 外院医院CT:腹部CT提示髂静脉血栓形成,经右侧颈静脉临时滤网植入术+经小隐静脉置管溶栓术,静脉造影术+左髂静脉球扩术,左侧髂静脉球扩+支架置入术,腔静脉滤网拔出术,病例5,患者，女性，76岁 主诉：左下肢肿胀疼痛5天,腔静脉滤器置入术+左侧髂静脉置管溶栓术,髂静脉球囊扩张+支架置入术“,病例6,患者，男，26岁左下肢肿胀疼痛3天 既往左下肢DVT病史4年,左侧髂静脉球囊扩张+支架置入术,总结,早期清