脑卒中的康复全解.ppt

刘宝华 温州医学院附属第二医院康复中心,脑卒中康复,目的与要求,掌握脑卒中的概念及分类，脑卒中的主要功能障碍，运动功能障碍的表现、评定及分期治疗，肩手综合征，肩关节半脱位等。 熟悉脑卒中康复评定项目及常用评定量表、言语功能障碍特点、吞咽功能障碍特点、废用综合征、误用综合征等。 了解康复结局的判断、康复教育等。,2,病案,患者，男性，68岁，既往有高血压病史8年，本次因“左侧肢体无力1天”收住入院。患者1天前晨起时突觉左侧肢体无力，伴饮水呛咳，口齿不清。,诊断 功能障碍情况 康复评定 康复问题 康复治疗目标、计划及方案,3,概述 临床特点 功能障碍 康复评定 康复治疗 特殊临床病症处理 康复结局 健康教育,4,概述 临床特点,5,概念,脑卒中：指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。 脑血管意外：,stroke,cerebrovascular accident , CVA, ,6,分类,脑梗死,7,CI, cerebral infarction,8,脑梗死与脑出血的鉴别要点,9,瞳孔改变、偏盲、凝视、眼球运动障碍等,头痛、头晕、意识障碍、认知功能障碍、心理障碍,面瘫（中枢性、周围性）,舌瘫、失语、构音障碍、吞咽困难,大小便障碍,肢体运动功能障碍、感觉障碍等,听力障碍,临床症状,10,并发症,肺部感染、吸入性肺炎 尿路感染 静脉血栓形成 压疮 肩关节半脱位 肩手综合征 等等,11,功能障碍,12,脑卒中的功能障碍,运动功能障碍 感觉功能障碍 言语功能障碍 吞咽障碍 认知功能障碍 心理障碍,13,运动功能障碍,14,运动功能障碍,瘫：偏瘫、单瘫、交叉瘫、四肢瘫、颅神经麻痹。 强握、共济失调、震颤麻痹、手足徐动、运动失用等。,15,运动系统（Motor System),中央前回运动区,皮质脊髓束（锥体束）,皮质核束 （皮质延髓束）,内囊膝部及后肢的前2/3,延髓交叉,中脑、脑桥、延髓的脑神经,脊髓前角细胞,16,肢体肌、下部面肌、舌肌仅接受对侧锥体束支配 眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉声带肌、颈肌、躯干肌接受双侧锥体束支配 一侧锥体束损害导致对侧肢体偏瘫、中枢性面瘫和舌瘫,17,偏瘫的表现特点,肌力下降 肌张力障碍 粗大运动模式 反射异常 平衡、协调障碍 姿势、步态异常,18,Brunnstrom偏瘫运动评定,19,不同时期的肌张力变化,有4种情况： 肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,中枢神经损伤痉挛模式,部位 表 现 模 式 头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧 上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、 内旋 肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前） 腕关节 屈曲并向尺侧偏斜 手指 屈曲内收 躯干 患侧骨盆旋后上提 髋关节 屈曲、内收、内旋 膝关节 伸展 足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,21,感觉功能障碍,浅感觉：痛、温、触觉 深感觉：位置觉、震动觉、运动觉 复合感觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉 其他特殊感觉：如视觉、听觉,22,言语功能障碍,失语：听、说、读、写功能障碍 构音障碍：言语运动控制障碍,23,ABC分类,24,25,Wernicke 失语,Broca 失语,26,吞咽障碍,真性球麻痹 假性球麻痹,27,吞咽过程,先行期 准备期 口腔期 咽喉期 食管期,：食物认知、摄食程序、纳食动作,：指摄入食物至完成咀嚼的过程,：指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程,：食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程,：以蠕动运动把食团由食管向胃部移动的过程,28,高级脑功能障碍,记忆障碍 注意障碍 执行能力障碍 视空间障碍 失认症 失用症 行为和情感障碍,29,心理障碍,抑郁症 焦虑症,30,康复评定,31,脑卒中的康复评定,身体功能与结构 运动、感觉、吞咽、认知、心理等 活动 BI、FIM 参与 生活质量评定,32,脑损害严重程度的评定,格拉斯哥昏迷量表GCS 中国脑卒中患者神经功能评分标准 美国国立研究院脑卒中评定量表NIHSS,33,运动功能评定,Brunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法 肌张力评定（改良Ashworth评定、CSS综合痉挛量表等) 肌力评定（Robert Lovett法） 平衡功能评定（三级平衡法、Berg平衡量表、 Fugl-Meyer平衡量表、平衡仪等） 关节活动度评定 步态分析,34,言语能力评定,改良波士顿诊断性失语症检查BDAE 西方失语症成套测验(the western aphasia battery,WAB) 汉语失语症成套测验ABC,35,吞咽障碍评定,临床吞咽功能检查 饮水试验 X线透视检查 纤维内镜检查 等,36,认知功能评定,简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE） 洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验记录表（the loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA) 蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment ，MoCA） 等,37,心理评定,汉密顿焦虑量表HAMA 汉密顿抑郁量表HRSD Zung抑郁自评量表SDS Zung焦虑自评量表SAS,38,康复治疗,39,医疗服务谱,临床策略,康复策略,急性期,早期康复,慢性期康复,40,康复治疗时机,一般在生命体征平稳48小时后。 脑出血：脑水肿相对较严重的，一般在发病后12周，病情稳定后开始康复治疗。 伴有并发症： 血压较高 较严重的心肺疾病 感染 严重肝肾功能损害 深静脉血栓形成 等等,41,康复治疗分期,急性期（Brunnstrom 12期） 恢复早期/亚急性期（Brunnstrom 23期） 恢复中后期（Brunnstrom 46期） 后遗症期 （发病后12年）,42,急性期治疗目标（Brunnstrom 12期）,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力。 改善对躯干和近端关节的控制能力。 保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理 防止各种并发症和二次损伤的产生,43,急性期的康复措施,体位与肢体的摆放 患肢被动活动（注意关节保护） 床上活动 上肢自助被动活动 翻身训练 桥式运动 侧方移动 物理因子疗法 传统疗法,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 神经促进技术的使用 保护性支具 早期医疗体操 预防各种并发症,44,偏瘫早期康复治疗误区,床上体位功能位 卧床休息，绝对制动 过度强调他人护理 关节活动不当（范围、频率掌握不当） 过早下床强行行走 手健身圈捏握和脚心按摩与刺激,45,亚急性期治疗目标（Brunnstrom 23期）,平衡肌张力，打破肌痉挛模式 促进分离动作的出现 加强患侧肢体的主动活动 提高ADL能力,46,亚急性期康复治疗,神经肌肉促进：对抗痉挛模式，建立正常 运动反应（Bobath、Rood、PNF） 肌力训练 躯干肌、上肢伸肌、髋带肌、下 肢四头肌、腘绳肌、胫前肌 协调性训练 闭链训练为主 平衡训练 坐位、站位平衡训练 步行/转移 步态训练、床椅转移 辅助具 轮椅、步行架 物理因子治疗、传统康复疗法 作业治疗,47,牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因 夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈） 口服药（肌松剂） 神经阻滞（肉毒杆菌毒素） 泵或椎管内用药 手术切断肌肉,肌痉挛的处理程序,48,恢复中后期治疗目标（Brunnstrom 46期）,加强肢体协调性和选择性随意运动 改善步态，恢复实际步行能力 逐渐恢复ADL能力，达到生活自理 加强肢体的肌力，提高身体的耐力,49,恢复期的康复治疗,上肢和手的治疗性活动 下肢的治疗性活动 步行训练 作业性治疗活动 辅助具的应用 物理因子治疗 传统康复治疗,50,后遗症期康复目标（发病后12年）,积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会 尽可能保留受累侧肢体的残留功能 防治各种并发症和二次损伤,51,后遗症期的康复治疗,加强健侧肢体的代偿功能训练。 作业治疗：ADL训练中只要求完成活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。 学会正确使用各种支具、辅助具。 防治辅助或废用肢体功能的进一步减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的进一步加重）。 环境的适应与改造。,52,特殊临床病症处理,53,肩部问题：肩-手综合征，肩关节半脱位 下肢深静脉血栓 废用综合征 误用综合征 卒中后疼痛 肺炎、压疮、痉挛与挛缩,54,肩手综合征(shoulder-hand syndrome),病因不明 反射性交感神经性营养不良综合征 发生于卒中后13月 特点：肩痛、手肿痛,55,临床表现 （三期）,第一期：,肿,手背、指节、指间关节，止于腕关节及其远端,痛,肩关节、腕关节、指关节疼痛,ROM,前臂外旋、腕关节背伸、手指外展、指间关节屈曲受限,颜色,手部皮肤呈橘红或紫色，指甲苍白、不透明,持续时间,36个月,56,临床表现 （三期）,第二期：,肿,减轻,痛,疼痛加重，出现自发痛,ROM,受限更明显,颜色,皮肤湿度增高，发红,持续时间,36个月,肌肉,肌肉及皮肤萎缩，手掌成爪形，手指挛缩,57,临床表现 （三期）,第三期：,肿,消失,痛,消失,ROM,畸形手：腕屈曲偏向尺侧，掌骨背侧隆起、固定，前臂外旋受限，虎口萎缩，指间关节轻度屈曲位，手掌扁平。,持续时间,永久,58,治疗,预防 第一期效果最好 治疗方法较多，但效果不确定,59,治疗方法,良肢位摆放 向心性加压缠绕 冰水疗法 冷热水交替疗法 被动运动、主动运动 交感神经阻滞法 红外热像仪照射 中药治疗 针灸治疗 中药外敷法 激素,60,肩关节半脱位(glenohumeral subluxation,GHS),主要表现：在坐位上肩峰下可触及凹陷 ，可容纳1/21横指。 X片：病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙14mm, 两侧肩正位片比较病侧上述间隙比健侧10mm或以上。,61,可能病因,1 冈上肌、冈下肌和三角肌后部等肩关节周围肌肉功能下降。 2 肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长； 3 肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛。,62,预防,良肢位 固定保护,63,治疗,手法 针灸 功能性电刺激,64,下肢深静脉血栓,病因： 长期卧床 肌肉静脉泵作用降低 表现: 肿 皮温增高 发绀、肢体远端坏死 肺动脉栓塞,65,治疗,预防：主动、被动活动，弹力袜（绷带），空气波压力循环治疗仪。 治疗：抗凝、溶栓，抬高下肢，避免活动。,66,废用综合征,定义：由于机体处于不活动状态而产生的继发障碍 。 原因： 瘫痪引起的活动障碍 疼痛限制活动 精神因素 感觉障碍,67,症状,局部废用症状： 肌萎缩和肌无力 关节挛缩 废用性骨质疏松,68,全身废用症状： 位置性低血压 内分泌改变 神经、情绪、认知等改变 代谢及营养改变 皮肤改变 静脉血栓形成,69,误用综合征,常见： 不适当的关节被动活动训练导致关节损伤。 康复方法的错误可导致脑血管病原有的异常运动模式加强。 不适宜的刺激会使肌张力增高。 过早的步行训练可导致膝反张和棒状划圈步态。 用肌力训练代替运动控制和协调的训练常使异常运动模式加强。,70,康复结局,71,相关因素,病变的类型、大小、部位 临床及康复开始的时间、方法、持续的时间 患者康复的愿望及主动性。 患者的年龄、全身状况 患者的功能障碍情况,72,3个月 6个月 2年,73,脑卒中的康复教育,一级预防教育 防治高血压 防治高脂血症 防治高血糖 防治超重或肥胖 抗血小板预防性用药 抗抑郁症 其他 二级预防教育 三级预防教育,74,诊断：脑梗死 康复评定 运动功能 Bruunstrom：上肢1期，手1期，下肢1期 肌张力偏低 坐位平衡0级、站立平衡0级 四肢各关节活动度无受限,75,左侧肢体浅感觉减退，深感