头颅神经纤维瘤病例讨论剖析.ppt

交班病例,孙秋,病史,患者男，45岁，因“反复发现头部无痛性肿物19年”入院。 患者自述从1993年开始不明原因出现头部无痛性肿物，呈进行性增大，内可见血管，表面有毛发，于当地医院在局麻下行肿物切除术，术后肿物反复发作，曾于当地医院多次手术切除，治疗效果不理想。2008年11月，患者因病情逐渐加重，于省肿瘤医院在全麻下行“头皮肿物切除术”，术后出院。近一年来，患者头部肿物再次复发，并呈进行性增大，无明显头痛头昏，无恶心呕吐，四肢活动正常，为求进一步诊治，来我院，起病来，无畏寒发热，精神睡眠好，二便正常，体重无减轻。体查无明显异常。,实验室检查,CEA、NSE、CV211均为阴性 NSE（神经元特异性烯醇化酶）：是参与糖酵解途径的烯醇化酶中的一种，存在于神经组织和神经内分泌组织中。NSE在脑组织细胞的活性最高，外周神经和神经分泌组织的活性水平居中，最低值见于非神经组织、血清和脊髓液。它被发现在与神经内分泌组织起源有关的肿瘤中，特别是SCLC中有过量的NSE表达，导致血清中NSE明显升高。,(1)小细胞肺癌患者(SCLC)血清NSE明显增高，其诊断灵敏度达80%，特异性达80%90%，而 非小细胞肺癌(NSCLC)患者并无明显增高，故可作为SCLC与NSCLC的鉴别诊断。 (2)神经母细胞瘤时，NSE阳性率可达96%100%，其测定值明显增高，血清NSE水平与病期及预后相关。 (3)血清NSE增高还可见于少数NSCLC、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、转移性精原细胞癌、黑色素瘤、胰腺内分泌瘤等。,CY211：细胞角蛋白19片段CYFRA21-1)是肺泡上皮细胞凋亡时，其细胞中含有的角蛋白的碎片降解后变 成可溶性物质而进入血液，使血中含量增高。 1、非小细胞肺癌的首选标志物。特别是鳞状上皮细胞癌目前首选的肿瘤标志物，灵敏度可达60%，特异性可达95%。它对非小细胞肺癌(NSCLC)的早期诊断、疗效监测和预后判断均有重要意义。 2、监测非小细胞肺癌的病程和预后。血中CYFRA21-1水平显著升高提示肿瘤的晚期或预后差；如果对非小细胞肺癌的治疗效果好，其水平会很快下降或恢复到正常水平，如值不变或轻度减低提示肿瘤未完全去除或有多发性肿块存在。,6月28日胸片,6月29日头颅磁共振平扫+增强,6月30日头颅CT平扫+三维成像,7月3日胸部CT平扫+增强,诊断？,原病理结果,神经纤维瘤,神经纤维瘤,神经纤维瘤是指起源于神经鞘细胞的一种良性的周围神经瘤样增生性病变。 一般所指的神经纤维瘤又称孤立性神经纤维瘤(solitary neurofibroma)。临床男女 发病无明显差别，好发年龄为2040岁。肿瘤可发生于周围神经的任何部位，多见于躯干、四肢、头颈皮肤及皮下组织，也可发生在神经末梢或沿神经干的任何部位，如纵隔和腹膜后等部位。,临床表现,神经纤维瘤大多分布于真皮或皮下等浅表部位，也有位于内脏及沿神经干的任何部位。为缓慢生长的无痛性结节或肿块，大小不一，部分瘤体范围局限，部分瘤体界限不清。瘤体在身体各部位的分布机会均等，如躯干、头面、四肢等部位。肿块随年龄增大缓慢发展，但有些在青春期或妊娠期可加速发展。部分瘤体增大向体表及深部组织浸润生长，波及肌肉、骨骼、关节，大者可达数公斤，松软下垂如袋状，皮肤可出现皱壁褶缝，触之如蠕虫团置于袋中。但无压缩性，听诊无杂音。可有局部和邻近器官的垂坠和变形移位，造成畸形和功能障碍，并可出现一些症状如局部压痛及感觉异常等。而发生于纵隔、腹膜后等沿神经干的部位及内脏等部位的神经纤维瘤，早期无明显症状，当瘤体增大发展到一定程度时会出现相应部位不同程度的压迫症状。,影像表现,？,恶变,恶性神经纤维瘤：良性神经纤维瘤镜下极少见核分裂, 如果核分裂易于查见, 则考虑恶变; 但肿瘤良恶性的判断不仅仅根据细胞形态, 更重要的是有无远处转移或浸润性生长。,恶变,Wick引报道大约229的神经纤维瘤发生恶变而成为MPNST。郭坚于1998年报道1例神经纤维瘤恶变为MPNST的病例。神经纤维瘤如果出现生长迅速、体积快速增大、剧痛难忍、质地由软变硬、新的或不能解释的神经功能缺失或括约肌紊乱时应高度怀疑恶变为MPNST。 恶性周围神经鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheathtumor，MPNST)，也叫做恶性神经纤维肉瘤，是一种少见的神经源性恶性肿瘤，好发于周围神经，颅神经及交感神经，占所有软组织肉瘤的3一10，头颈部少见，多发生于臀部、大腿、脊柱旁。,鉴别诊断,主要与神经纤维瘤病鉴别,神经纤维瘤与神经纤维瘤病,神经纤维瘤是一种临床常见的良性肿瘤，而神经纤维瘤病又是一种涉及多个系统复杂的疾病，两者在临床有很多重叠面，但两者的病因、病理、治疗及预后又有不同，认知两者，尤其是后者，提高对两疾病的早期诊断及治疗水平，对临床医生及患者都有重要意义。,NF1,此型占神经纤维瘤病的绝大多数，约有90。为常染色体显性遗传病。发病率为1 250013000。患者年龄分布较广泛，新生儿到老年均可发病，约13病例发生在13岁以前。已报道的病例男性较女性多见，母系遗传高于父系遗传，但整体发病在种族间、性别间无明显差异。,临床表现,咖啡色小斑常为最早出现的征象，为本病的一个重要特征，约4050的人在出生时就已存在，4岁时则几乎100出现。主要见于体表非暴露部位，但定位于腋窝的咖啡色小斑最具有诊断价值，称腋窝雀斑征(axillary ficcke sign)。这种色素斑早期类似雀斑，为棕色或牛奶咖啡色斑块。由于出生时颜色较浅，往往不被家长注意。随着年龄的增长这种斑会逐渐变大，颜色变深，数目增多，青春期、妊娠期发展加速。其数目的多少及大小是确立诊断的一个有意义的指标。正常人个别也存在咖啡色小斑，但数目很少，一般正常小儿有1-2个，且直径多在0.5cm以内。一般认为在成人咖啡色小斑直径大于1.5cm、数量在6个或6个以上才具有诊断价值。斑块多呈卵圆形或不规则形，边界清楚，大小从1-2mm不等，不突出皮面。,Lish结节：Lisch结节是起源于神经脊组织的色素细胞虹膜错构瘤样病变。NFl患者出生时即可出现，至20岁以后几乎所有的NFl患者都可见到此结节，因此对确立神经纤维瘤病I型的诊断很有价值。表现为虹膜小的、多发结节，足够大时肉眼即可看到，儿童时期结节非常小必须用裂隙灯仔细检查才可见到。,神经纤维瘤：不同类型的神经纤维瘤是本病的主要改变。一般继咖啡牛奶斑之后在儿童期或青春期出现，也有在出生时即显现，青春期明显进展，往往是从局部逐渐向全身发展。有的则在成年时才出现，随年龄的增长，几乎所有病人最终都会出现。NFl患者的神经纤维瘤可发生于身体任何部位，多表现为大小不等、多发浅在的结节或肿块，有蒂或无蒂。也有位于内脏及大神经干分布区者。少数可表现为皮下沿神经的致密肿块。肿瘤直径可从数毫米到数厘米或更大，甚至发展成巨大肿瘤，重达几十公斤。肿瘤数目不等，多在数个到数十个，多者数百个甚至不计其数。位于浅表皮神经上的神经纤维瘤，表现为能推动的珠样结节，按压时出现沿神经干分布的疼痛或感觉异常。多个融合的丛状神经纤维瘤可出现神经纤维瘤性象皮病，好发于头顶或臀部，外观似法兰西帽子、狮臀或绵羊尾。表现为颈、面、唇、舌或一个肢体弥漫性肿胀，质软而有弹性，无明显边界，皮肤及皮下组织增长过度，极度肥厚，以致臃肿下垂，形似象皮肿。位于内脏的神经纤维瘤增大到一定程度会在不同部位出现不同程度的压迫症状。神经纤维瘤可发生于一切部位，包括腋下、大腿、臀部、深部软组织、眼眶、纵隔、腹膜后、舌、胃肠道，还有许多其它的部位。神经纤维瘤通常以缓慢速度生长，各种明显的生理变化如青春期发育、妊娠或绝经期、传染病、严重外伤、精神刺激等均可使瘤体增大加速。,其他并发症,1、NFl患者患原发或继发恶性肿瘤的机率明显增高。这包括中枢神经系统的视神经胶质瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、胶质母细胞瘤、毛细胞性星形细胞瘤等。 2、本病大约3050的病人有骨骼的异常，其中包括原发性的发育缺陷及软组织肿瘤侵蚀引起的骨骼改变。临床表现为脊柱后凸及侧凸、先天性长骨弯曲伴假关节形成、颅面骨骼发育畸形等。脊柱可有局部骨质发育不良的表现，也可与一般的特发性脊柱侧凸相似而无特异性的骨质改变。 3、神经心理症状，如精神运动性阻抑、认知困难、智力低下也与NFl有关。,临床分型,局限性神经纤维瘤(segmental) 丛状神经纤维瘤(plexiform) 弥漫性神经纤维瘤(diffused),诊断标准,目前已广泛采用NIH的诊断标准 患者存在以下7项中的2项或2项以上者可诊断为神经纤维瘤病I型 在青春期前存在6个或6个以上咖啡色小斑，最大直径大于0.5cm 2个以上任何类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤 腋窝或腹股沟部位的雀斑样病变 视神经胶质瘤 2个或2个以上Lisch结节(虹膜色素性错构瘤) 特殊性骨损害如蝶骨结构不良或长骨皮质变薄合并或不合并假关节形成 直系亲属患者神经纤维瘤病I型,NF2,神经纤维瘤病型(NF2)，过去称中枢型神经纤维瘤病或双侧听神经纤维瘤。 本病多在青春期或在成年早期发病。由于存在双侧听神经瘤而出现耳鸣和听力丧失。虽然咖啡色小斑和神经纤维