营养性维生素D缺乏分析.ppt

宁夏医科大学临床医学院 儿科学系 左锋,营养性维生素D缺乏 Vitamin D Deficiency,概 述,维生素D的代谢 营养性维生素D缺乏性佝偻病 营养性维生素D缺乏性手足搐搦症,“夜哭郎”,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,2周,含量少,主要来源,食物VitD的含量 母乳 1 g /L 牛奶 0.51g /L 蛋 1.75 g /100g 黄油 0.751.5g /100g,强化食物VitD含量 AD强化奶 15 g /L ( 9.75g /660ml) 婴儿配方奶 1 0g /100g （758ml） 奶米粉 1 0g /100g（4g /40（gd）,* Vit D 1 g = 40IU,维生素D的代谢 Metabolism,正常含量 25-OHD 1160ng/ml 1, 25-(OH)2D 2549pg/ml,1,25二羟维生素D不仅是一个重要的营养成分，也是一个激素的前体。 新知识点,1,25-(OH)2D3 的作用,促进肾小管对钙磷的重吸收 促进小肠粘膜对钙磷的吸收 促进成骨细胞的增殖，破骨细胞的分化,自 身 反 馈,自 身 反 馈,VitD的调节,VitD2,3,25-(OH)D3,VitD的调节,VitD的调节,VitD2,3,25-(OH)D3,VitD的调节,发病机制,迟钝，PTH,低血钙不能恢复 继续,手足搐搦 （Tetany）,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）,pathogenesis,营养性维生素VitD缺乏性佝偻病,Rickets of Vitamin D Deficiency,概述： outline 是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。 可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。,日光照射不足 Lack of sunshine 摄入不足 Underfeeding 生长过快 Rapid growth 疾病影响 Influence of diseases 药物影响 Influence of medicine,病因,临床表现 Clinical manifestation,多见于婴幼儿，特别是3月以下的小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。年龄不同，表现不同。 免疫力下降 分四期,维生素D缺乏 单核细胞功能降低 白介素-1合成减少 免疫力降低 新知识点,临床表现初期 The early stage,年龄 3月。 症状 神经精神症状（夜哭郎症状）。如易激惹、烦 躁、睡眠不安、夜间啼哭、多汗，但这些并非 佝偻病的特异症状，诊断时要结合日光照射不 足及维生素D缺乏的病史综合考虑。 体征 枕秃。 生化改变 Ca正常，P正常or，CaP ，AKP正 常or X线 无明显改变,补充知识: 骨样组织堆积：不断生长的骨基质得不到 钙而形成 钙磷乘积：提示造骨原料的多少，正常血钙为9-11mg/dl，血磷为4-5mg/dl，乘积大于或等于40. 碱性磷酸酶（AKP）：在骨样组织钙化障碍时分泌增加，血清中AKP升高。,枕 秃,环 秃,临床表现激期 The advanced stage,神经兴奋性增高+典型的骨骼改变 36个月：颅骨软化 7-8个月：方头，鞍状或十字状颅骨 1岁左右：胸廓畸形，如佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、郝氏沟；手、脚镯 1岁以后：膝内翻或膝外翻 骨齿发育推迟：前囟闭合迟、出牙迟,临床表现激期The advanced stage,血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。 X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨盘增宽；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。,颅骨软化,方 颅,方颅,郝氏沟 Harrison grooves,肋骨串珠,鸡 胸,漏斗胸,O型腿 bowlegs,X型腿 knock knees,佝偻病手镯,佝偻病脚镯,X线长骨片 骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨盘增宽,临床表现恢复期 Recovered stage,患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复正常。 血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需12个月降至正常 骨骼X线片23周后改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。,逐渐恢复正常,恢复正常,临床表现后遗症期 Sequela stage,多见于2岁以后小儿 活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。 此期血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。,诊断,正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。,“金标准”：血生化与骨骼X线检查,鉴别诊断,肾性佝偻病 由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，出现继发性1-羟化酶缺乏，导致1，25-(OH)D生成减少而发病。 由于血磷高，血钙低，继发甲状旁腺功能亢进。可出现佝偻病、骨软化症、纤维性骨炎及肾软组织钙化，多伴有酸中毒。 骨X射线检查可见骨质普遍脱钙，骨骺端呈典型的佝偻病改变。血钙虽低，但很少见手足搐搦症，因酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。 一般剂量的维生素D治疗无效。,鉴别诊断,维生素D依赖性佝偻病 常染色体隐性遗传病，多有家族史。为肾小管1-羟化酶缺陷。 发病多在1岁以内，可有肌乏力，抽搐，发病缓者可在成人期出现。 除佝偻病改变外，血清 25-(OH)D正常，甲状旁腺素（PTH）增高，尿磷增高，有氨基酸尿。 用大剂量维生素D治疗反应好，用药后佝偻病可修复，但要终身维持。,鉴别诊断,肝性佝偻病： 慢性肝病时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素D在肝脏不能转化为25-(OH)D，因此1，25-(OH)D生成减少，引起佝偻病 除佝偻病体征外，有肝病史及症状 用一般治疗量的维生素D无效,鉴别诊断,抗癫痫药物性佝偻病： 长期服用抗癫痫药如苯妥英钠可激活肝脏一些酶，加速25-(OH)D分解，使1，25-(OH)D生成不足 为非1，25-(OH)D缺乏性佝偻病，与维生素D代谢无关,鉴别诊断,低血磷抗维生素D佝偻病： 又称家族性低血磷性佝偻病，与维生素D代谢无关，是X染色体显性遗传病 多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞对磷吸收转运原发性缺陷所致 多在12岁发病 主要特点为重症佝偻病，骨痛，生长缓慢，低血磷，高尿磷 用一般剂量维生素D治疗无效,鉴别诊断,远端肾小管性酸中毒： 为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病体征。 患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒、多尿、碱性尿，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氨增高，并常有低血钾症状。 小剂量维生素 D和枸橼酸盐合剂治疗有效,鉴别诊断,范可尼综合征： 也称骨软化-肾性糖尿-氨基酸尿-高磷酸尿综合征、多种肾小管功能障碍性疾病。为常染色体隐性遗传病，本病较罕见。 患儿多于46月发病，生长发育明显障碍，伴严重佝偻病，全身乏力，肝脾肿大，营养不良，多尿呕吐，脱水酸中毒，晚期肾功能衰竭。化验可见氨基酸尿、肾性糖尿、低血磷，高尿磷、二氧化碳结合力低、尿蛋白阳性。 可用大剂量维生素D治疗，加用柠檬酸钾(枸橼酸钾)、柠檬酸钠合剂以纠正酸中毒。继发性范可尼氏综合征则治疗原发病,鉴别诊断,胱氨酸性佝偻病： 又称胱氨酸累积症。临床表现及生化检查似范可尼氏综合征。角膜、肝、肾、脾、淋巴结和骨髓内有胱氨酸沉着,鉴别诊断,脑眼肾综合征： 亦称Lowe综合征，临床特点为眼症状，先天性白内障（双侧）伴有先天性青光眼（牛眼）、视力严重障碍、眼球震颤及畏光。,治 疗,目的 控制活动期，防止骨骼畸形和复发 维生素D制剂的应用 钙剂,治 疗,方法： 口服法：维生素D 50100g/日（2000 4000IU）， 或 1,25-(OH)2D30.5ug2.0ug，1个月后改为预防量（400IU）；治疗期间适当补充适量的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、锌等矿物质的吸收 肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌注维生素D 20万30万IU一次，3个月后口服预防量。,治疗常见制剂简介,维生素AD滴剂：因为维生素A能促进骨骼和牙齿的生长发育，与维生素D有协同防治佝偻病的作用 规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，通常每克含维生素A9000IU，含维生素D3000IU 用法：每次1/6克，大约5滴，1次/天 用于预防用药,治疗常见制剂简介,维生素AD（胶囊型） 规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，不同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生素A1500IU（1800IU、2100IU），含维生素D500IU（600IU、700IU） 用法：每次1粒，1次/天 可作为预防或治疗用药,治疗常见制剂简介,阿法迪三（阿法骨化醇）：是一种人工合成的活性维生素D3的前体，在肝内25羟化酶的作用下生成1、25-二羟骨化醇而发挥药理作用 规格：0.25ug/粒 用法：每次一粒，1次/天 用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，还可用于维生素D依赖性佝偻病,治疗常见制剂简介,维生素D针剂： 规格：20万IU 用法：20万30万IU，1次肌注，每月复查1次，必要时可隔月肌注1次，共13次。注射前服用钙剂3天，注射后仍服钙剂共30天 用于治疗用药,注意事项补钙,若补钙采取一日34次用法，最好是在饭后11.5h服用，以减少食物对钙元素的吸收 若是选用含钙量高的制剂，采用每天一次的用法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可以使钙剂得到更充分的吸收和利用 补钙宜间断服用，有利于防止高钙血症，还应注意是否有便秘的现象,预防Prevention,多晒太阳 补充维生素D ，预防剂量为400-800IU/d 提倡母乳喂养，及时添加辅食 积极治疗原发病 孕妇多户外活动，注意营养,营养性维生素D 缺乏性手足搐搦症,tetany of Vitamin D deficiency,概述： outline 见于4个月-3岁婴幼儿。 由于维生素D缺乏，血中离子钙降低，神经肌肉兴奋性增高，出现全身惊厥、手足搐搦或喉痉挛等。,发病机理,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）,正常总血Ca 2.22.6 mmol/L 游离Ca2 1.25 mmol/L,神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐 总血钙 1.75mmol/L1.8mmol/L (7mg/dl7.5mg/dl) 游离Ca2 1.0mmol/L(4mg/dl),隐匿型表现,总血Ca 1.71.9mmol/L,陶瑟征 Trousseau sign （+）,腓反射 Peroneal sign （+）,面神经征 Chvosteks sign（+）,典型手足搐搦症状,惊厥 convulsion 手足搐搦 tetany 喉痉挛 laryngospasmus,总血Ca 1.9mmol/L 游离Ca2 1 mmol/L,特点:婴幼儿突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清楚而无神经系统体征者，应首先考虑本病。 病史：冬末春初发病；母孕期有肌肉抽搐史；人工喂养儿；户外活动少，未用维生素D制剂。 佝偻病症状及体征 血总钙1.75-1.88mmol/L，离子钙 1.0mmol/L可确诊,诊断 Diagnosis,鉴别诊断 differential diagnosis,惊厥鉴别 1.低血糖症：清晨空腹出现，或有腹泻史，重症者可昏迷，血糖 2.2mmol/L，低血Ca 1.75mmol/L，碱性磷酸酶正常或稍低，头颅CT示基底节区钙化。 4.婴儿痉挛症：脑电图有高幅异常节律波出现。,鉴别诊断 differential diagnosis,喉痉挛鉴别：与急性喉炎鉴别：大多伴有上呼吸道感染症状，也可突然发作，声音嘶哑伴犬吠样咳嗽及吸气困难，无低钙症状，钙剂治疗无效。,鉴别诊断 differential diagnosis,中枢神经系统感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等大多伴有发热和感染中毒症状，精神萎靡，食欲差等。体弱年幼儿反应差，有时可不发热。有颅内压增高体征及脑脊液改变。,Ca剂:静脉缓推,治 疗,急救:给氧 保持呼吸道通畅 止惊,VitD制剂,治 疗,钙剂治疗： 尽快给予钙剂提高血钙浓度 口服钙剂 10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg/次等倍稀释后 缓慢静推，不可皮下或肌肉注射，以免造 成局部坏死 维生素D治疗,总结,熟悉维生素