CCU皮肤问题护理技巧精讲.ppt

ccu皮肤问题的护理技巧,CCU 2013-06,工作中常见的皮肤问题,一、压疮 二、皮肤浸渍 三、皮肤张力性水疱 四、使用一次性电极片导致皮肤过敏 五、电除颤导致皮肤灼伤,一、压疮（pressure sores),定义：指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,参考文献：唐维新 实用临床护理“三基”M南京，东南大学出版社2004,3:97,2007 NPUAP 新压疮定义：皮肤损伤通常发生在骨隆突处是压力和/或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果。,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,国际NPUAP/EPUAP压疮分期系统 期压疮（淤血红润期） 期压疮（炎性浸润期） 期压疮（浅溃疡期） 期压疮（坏死溃疡期） 可疑深部组织损伤 难以分期的压疮,美国补充分期方法,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,期压疮特点：压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，有疼痛、变硬、表面变软，皮肤温度发热或冰凉。,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,期压疮特点：粉红色的擦伤、完整的或开发（破裂）的充血性水疱，或者表浅的溃疡。,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,期压疮特点：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，可能有潜行和窦道。,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,期压疮特点：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潜行和窦道。,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,难以分期的压疮特点：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡被腐痂或痂皮覆盖，只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue njury,SDTI）特点：瘀伤或紫色水疱，局部皮肤完整，但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以发现。,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,促成压疮发生的四大直接因素,Pressure压力 Shearing剪切力 Friction摩擦力 Moisture潮湿,参考文献：美国压疮专家组NPUAP制定的成人压疮预测和预防指南,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,参考文献：彭均，王颖.压疮危险因素及护理干预的研究进展.解放军护理杂志2010,7,27（7A）：987989,预防压疮的办法,防压工具 翻身及体位 保护病人皮肤 增进营养 鼓励病人活动及健康宣教,防压工具1,球型气垫床,防褥疮气床垫波动型,防褥疮喷气气床垫,防褥疮坐垫,防压工具2,足跟保护器,脚垫,手圈、脚圈,L型翻身枕,防压工具3,3M透明贴,康惠尔溃疡贴,美皮康,康惠尔透明贴,预防压疮的办法1,交替性压力气垫的效果更好，但膨胀小于10cm厚度时其作用降低。 分隔式气圈改变了气圈与皮肤的接触点及承压部位，可有效防止血流淤滞现象。 各类肘部及足跟保护器不仅能将肢体处于功能位置，还能保护局部皮肤，起到预防压疮的作用。 保护病人皮肤可以使用压疮保护贴。,参考文献：何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,预防压疮办法2,间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。每12小时翻身1次试预防压疮的简便而有效的方法。 30侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。 对于禁忌翻身和强迫体位患者护理人员应用手垫法。 指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效预防压疮发生。,参考文献：吴春平.压疮预防误区及护理新进展 基层医学论坛2013,3,17（9）11791180,与传统90翻身相比，30侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。 翻身顺序为右侧30卧位-左侧30卧位-平卧位循环进行，同时双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压。,预防压疮的方法3,参考文献：朱文芳，胡克，范湘鸿，等 30侧卧更换体位法预防压疮效果观察J.护理学杂志，2007,22（22）:4849,预防压疮方法4,为预防压疮，抬高患者床头不应超过301 。若头部抬高超过30，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响，容易产生压疮2 。,参考文献：1何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805 2廖林英，韦素惠.压疮危险因素预测管理的研究进展.护理实践与研究2009,6,5:9697,预防压疮方法5,增进营养：压疮高危人群应请营养师共同调整饮食结构，酌情给予高糖、高蛋白、高维生素C饮食。 尽可能避免使用约束带与镇静剂。 协助病人做全关节运动。 促进早期离床活动。,参考文献：何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,预防压疮方法6,注意皮肤保护。清洁皮肤应用温水及中性清洁剂，皮肤干燥可使用润肤露，易潮湿浸渍的皮肤可以使用保护膜，赛肤润是AHCRP推荐的按摩油，可以保护受压部位皮肤。,参考文献：鱼秋玲. 赛肤润在预防压疮中的应用J.护理学杂志，2004,19（12）：40.,压疮防治误区1,对已经压红的皮肤进行局部按摩和使用气圈预防压疮的方法不再推荐使用1 。 但按摩法可应用于皮肤无发红的部位2 。,参考文献：1崔焱，护理学基础【M】.北京：人民卫生出版社，2001:156-162. 2何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,压疮防治误区2,使用爽身粉 爽身粉在汗液的作用下，细微的粉末结合成粗大的颗粒，增加了皮肤表面的摩擦系数 堵塞毛孔，影响皮肤呼吸，是皮肤更易受到压力及摩擦力所伤,压疮防治误区3,使用烤灯 皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加 细胞缺血 坏死,三、皮肤张力性水疱,定义：常见于局部皮肤过度肿胀和受压过久，血液循环障碍。静脉回流受阻，局部静脉瘀血，血管的通透性增大致表皮产生小水疱。,预防张力性水疱,弹性绷带导致的张力性水疱多发生于绷带包扎的两端处，这是由于弹性绷带的伸缩性能使绷带下的两端皮肤所受拉力较大所致。 PTCA术后12小时穿刺点血块基本形成，揭起绷带两端，可以解除弹性绷带对皮肤的平行拉力，改善血管通透性，而不会发生穿刺点出血、血肿。,参考资料：李菲，刘莹等.PTCA术后皮肤张力性水疱的预防 沈阳部队医药，2004,05,17（3）：225226,预防张力性水疱,从未出现张力性水疱开始。用生理盐水清洗局部，然后将康惠尔水胶体透明贴贴在肿胀处57天，前12天敷以冰袋冷敷于贴膜伤。伤口部位先用生理盐水清洗，在用黏膜碘消毒局部，在用生理盐水清洗，待干后贴上康惠尔透明贴，贴膜与皮肤紧密接触，伤口处有渗出和汗液，被透明贴膜吸收后可变白，应及时更换。,参考文献：樊小鹏，黄晓琳等康惠尔透明贴用于预防骨科张力性水疱的护理，现代中西医结合杂志2009,4,18（11）13091310,出现张力性水疱的处理,较大水疱（1cm以上）用无菌注射器在每个水疱最底部抽出液体，然后无菌棉棒轻轻挤压，让泡壁贴于皮肤上，抽取积液后再使用康惠尔透明贴贴于局部，更换最长时间不得超过7天。前几天渗液较多时应及时更换贴膜，以贴膜变白、变色以及按压部位变白范围有无增大为准，更换贴膜时应注意无菌操作。,参考文献：樊小鹏，黄晓琳等康惠尔透明贴用于预防骨科张力性水疱的护理，现代中西医结合杂志2009,4,18（11）13091310,二、皮肤浸渍,定义：浸渍为皮肤的继发性损害，是皮肤较长时间浸于水中或处于潮湿状态下产生表皮发白、起皱。浸渍处皮肤容易剥脱，形成糜烂或继发感染1 皮肤潮湿浸渍常见于大小便失禁、腹泻次数频繁等患者2 发生浸渍的主要原因是粪便、尿液等偏酸、偏碱或含氨的化学物长时间浸泡局部皮肤而引起皮肤炎性反应2 。,参考文献：1蒋琪霞.伤口护理临床实践指南M.南京：东南大学出版社，2004:122 2陈鲁，吴玉琴 造口护肤粉对大小便失禁致皮肤浸渍的疗效分析 蛇志 2010,22,2:123124,皮肤浸渍的表现,浸渍造成的皮肤损害,浸渍 松弛 皮肤的酸碱改变 削弱了屏障作用，对 摩擦防护能力下降,大小便失禁,渗液,汗液,皮肤浸渍或糜烂需要及早干预。 涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,参考文献：李琳，冉林晋 鞣酸软膏预防重症患者臀部腌红的效果观察.中国误诊学杂志2012,2,12（4）：811812,皮肤浸渍解决方案1,造口护肤粉护理皮肤浸渍的疗效优于鞣酸软膏。 造口护肤粉用于患处皮肤表面形成一层保护膜，浸渍的皮肤自行修复快，疗程短，无并发症。,参考资料：陈鲁；吴玉琴 造口护肤粉对大小便失禁致皮肤浸渍的疗效分析 蛇志2010,02:123124,皮肤浸渍解决方案2,皮肤保护膜与溃疡粉合用能有效控制和治疗皮肤浸渍导致的糜烂,从而减轻了病人痛苦,减轻了护士工作量。,参考资料：吴丹；虞献敏；丁乾容；何丹；林丽；张霞 皮肤保护膜与溃疡粉在皮肤浸渍糜烂护理中的应用 护理研究2010,14:12611262,皮肤浸渍护理方法,用生理盐水清洁浸渍处待干后轻轻挤弹溃疡粉剂盒，将粉剂均匀撒在伤口上，以皮肤保护膜距伤口处10cm左右，喷雾数次，均匀地覆盖患处，等待30s60s后保护膜完全干燥。如有遗漏的喷洒部位宜在第一次喷洒干燥后再用，如使用部位有皱褶，应分开皮肤接触面均匀喷洒，待皮肤保护膜完全干燥后再回复自然位置。在喷洒之后如有浸渍物再次污染局部而需要清洁时应用柔软的纸巾轻轻擦拭，避免破坏保护膜。根据保护膜特性只需每天使用一次，如病人大便失禁需要擦拭3或4次以上者则酌情增加1或2次。 疗效评定有效：7天内糜烂部位皮肤恢复正常或范围缩小。,参考资料：吴丹； 虞献敏； 丁乾容； 何丹； 林丽； 张霞 皮肤保护膜与溃疡粉在皮肤浸渍糜烂护理中的应用 护理研究2010,14:12611262,三、使用一次性心电极片导致皮肤过敏,由于刺激引起的接触性皮炎 观察指标：皮肤反应程度、患者主诉皮肤不适。 1、粘贴电极片处皮肤出现红肿水疱为皮肤反应阳性 2、皮肤多汗为皮肤干燥阳性 3、患者自觉粘贴电极片处皮肤瘙痒、疼痛为主诉阳性,参考文献：郑新玲，使用一次性心电电极片应注意的问题 医疗卫生装备杂志，2004,25（12）：5,原因分析,医护人员如不严格按照电极片的有效期（24小时）使用，则会产生因电解液干涸、电极接触不良环境温度湿度等原因导致皮肤与电极片接触部位的极化电压改变，从而引发电极片对患者皮肤灼伤。 电灼伤可引起细胞死亡，蛋白质凝固或焦化，同时电极片与皮肤接触部位会产生炎症。,参考文献：李涛，张楠，张政波，谢芳 皮肤科灼伤患者皮肤原因分析，医疗卫生装备2011，4,32,4:118,预防,定期更换电极片。 使用一致性比较好的一次性电极片。 皮肤如有玷污，不能用砂纸等打磨。 在患者清醒状态下，粘贴电极片时要询问其有无不适感，如有针刺感，应立即停用电极片。,参考文献：李涛，张楠，张政波，谢芳 皮肤科灼伤患者皮肤原因分析，医疗卫生装备2011，4,32,4:118,解决方案,更换电极片时间：48小时。超过48小时后患者容易出现皮肤过敏。 更换电极片皮肤处理方法：将原电极片取下，清洗处理胸前局部皮肤，用75%酒精去脂去污。,参考依据：于艳青，郭莉莉 一次性心电电极片不同更换时间的效果研究 中国实用护理杂志2006,22，5A12-13,用石蜡油对粘贴部位进行涂抹，停留时间约为30秒，对于没有溃疡和水疱的患者给予庆大霉素（稀释1倍）对患处涂抹。 采用综合护理，包括心理护理，健康教育，消毒护理（使用电极片前对其采取全面消毒，治疗后应该消毒1次，使用75%乙醇对患者接触部位进行擦拭）。,参考文献：高志平，傅华平 一次性心电电极片引起皮肤过敏的护理措施 中国伤残医学2012,20,7:116117,对已经出现皮肤过敏症状者除每日更换电极片2次外，还在过敏部位涂皮炎平霜或碘伏，保持皮肤的清洁和干燥以减轻症状。,参考文献：王心，李梅，李青.心电监护仪对病人造成医源性损伤的原因分析及护理对策.现代医药卫生2005，21,6:721722,四、电除颤导致皮肤灼伤,原因：由于电极