常用的抗心律失常药讲义.ppt

抗心律失常药,一、正常心肌电生理,静息膜电位：心肌细胞在静息时，膜电位处于内负外正的极化状 态。 动作电位：心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位， 按发生顺序分成5个时相。,1、正常心肌膜电位,0相（除极期）：静息电位由-90mV上升至+30mV 快反应细胞Na+经过细胞膜快钠 通道大量迅速内流 形成。 慢反应细胞Ca 2+较慢的内流引起。 1相（快速复极初期）：短暂K +外流和Cl-内流。 2相（缓慢复极期）：主要是Ca 2+内流，并有少量Na+缓慢内 流，同时有 少 量的K+外流及Cl-内流，是多种离子流入流 出的平衡结果，又称平台期。,3相（快速复极期）： Ca 2+内流停止， K + 迅速外流，膜电 位迅速恢复到静息膜电 位水平。 4相（静息期）：通过Na + ,K + -ATP酶作， 恢复到静息电位时的离子分布。,动作电位时程（ADP）：0相到3相完成了除极和复极,2、自律性 部分心肌细胞在没有外来刺激的作用下，自发的节律性兴奋的特性。 3、传导性 心肌细胞在任何部位发生的兴奋不但可以传至整个细胞，而且可以传至相邻细胞，以至引起整块心肌 的兴奋。 4、有效不应期 心肌细胞从除极开始到复极膜电位恢复到- 60mV的一段时程内，刺激不能引起动作电位，称为有效不应期（ERP）。,心律失常 是由于心肌自律性异常或冲动传导障碍引起心动频率或心动节律发生改变，并可影响心脏的泵血功能。 心律失常的分类 缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗 快速型：抗心律失常药治疗,1、降低心肌自律性： 抑制快反应细胞4相Na+内流（奎尼丁）或抑制慢反应细胞4相 Ca2+内流（维拉帕米），减慢4相除极化速度率； 促进K+外流（利多卡因）而增大最大舒张电位，4相除极化所需 时间延长。 2、消除折返激动： 改善传导， 消除单项阻滞（利多卡因） 抑制传导，变单向阻滞为双向阻滞（奎尼丁）,二、抗心律失常药的作用机制,3、改变ERP，APD，消除折返： 延长ERP,APD,( EPDAPD) ，绝对延长ERP（奎尼丁，胺碘酮） 缩短APD，ERP，(EPDAPD)，相对延长ERP （利多卡因、苯妥英钠） 使邻近细胞ERP的不均一趋向均一 4、减少后除极与触发活动 ： 促进和加速复极，减少EAD； 降低心肌细胞内Ca2+浓度（维拉帕米），从而有效减少DAD。,抗心律失常药分类： 药物 主要特性 钠通道阻滞剂 奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺 适度，绝对延长ERP 利多卡因，苯妥英钠 ，美西律 轻度，促进K外流， 缩短APD，相对延长ERP C 普罗帕酮 显著，对APD几乎无影响 受体阻滞剂 普萘洛尔 阻断受体 延长APD药 胺碘酮 抑制K外流，延长ERP,APD 钙拮抗药 维拉帕米 抑制Ca2内流,一、类药钠通道阻断药 （一）A类药物电生理作用：适度抑制Na内流，降低自律性，减慢传导速度；不同程度抑制K+外流、Ca2+内流，延长APD和ERP。 代表药物奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。,奎尼丁（Guinidine） ： 药理作用 1. 降低自律性：抑制4相Na内流 2. 减慢传导：抑制0相Na内流 3. 延长ERP：减小3相 K外流 4. 降低心肌收缩力: 抑制Ca2内流 5.抗胆碱作用： 心房肌ERP ：利于治疗房颤房扑 房室传导室率：先用强心苷对抗 6. 抗受体作用：血管扩张，血压下降,应用 广谱抗心律失常药，可用于房颤、房扑、室上性及室性早搏和心动过速的治疗，在用于房颤和房扑时，应先用强心苷抑制房室传导，以控制心室率。,发生率高：1/3，安全范围窄 1.金鸡钠反应：头痛、耳鸣、视力模糊等 2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等 3. 心脏毒性：严重 心律失常：房室和心室内传导阻滞 奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常 晕厥、惊厥乃至死亡。 4. 低血压（阻断受体） 5.血栓栓塞 6.过敏反应,不良反应,用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙 苯巴比妥可奎尼丁作用 奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP 禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏病人。 慎用于心衰及低血压,药物相互作用与禁忌症,普鲁卡因胺（Procainamide） 药理作用： 1.对心脏的直接作用与奎相似但弱 2.仅有微弱的抗胆碱作用, 不阻断受体 应用： 1.房扑、房颤: 疗效不如奎尼丁 2.对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁 3.治疗心梗后室性心律失常（猝死） 不良反应 久用引起“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。,丙吡胺（Disopyramide） 对心脏的直接作用与奎尼丁相似 抑制心功能: 丙普奎 加重心律失常: 丙奎普,（二）B类药物：轻度抑制Na通道 利多卡因、苯妥因钠、美西律,电生理特点： 1、轻度阻滞钠通道，抑制4相Na+ 内流,降低自律性 2、促K+外流，缩短动作电位复极过程，相对延长ERP 3、膜稳定或麻醉作用,利多卡因（Lidocaine） 局麻作用，p.o.首过效应，采用i.v. 药理作用： 1.降低自律性: 抑制4相Na内流，促K外流 2.改善传导性：作用于病变区，消除折返 细胞外K+低时促K+外流致超极化加快传导消除折返 心肌梗死区能减慢传导消除折返 高浓度时或细胞外高K+减慢传导 3.缩短APD相对延长ERP： 抑制2相Na内流；促3相K外流， APDERP但(EPDAPD)，消除折返,1、选择性浦氏纤维自律性 2、相对延长ERP 3、改善病区传导,利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值的影响,给药前 给药后,不良反应 1.中枢神经系统：嗜睡，头痛，视物模糊，过量可引起惊厥， 甚至呼吸抑制。 2.大剂量：Bp，窦性心动过缓、窦性停博、房室传导阻滞。 禁忌症 严重室内和房室传导阻滞者禁用,应用 仅用于室性心律失常。（房性无效） 急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药，对强心 苷中毒也有效。,苯妥英钠（Phenytoin Sodium）,作用特点： 1.电生理与利多卡因相似，降低自律性，相对延长ERP，但其改善房室传导，特别是强心甙中毒时传导阻滞。 与强心苷竞争Na+-K+ATP酶 应用： 主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常,美西律（Mexiletine）,1化学结构、作用、应用均与利多卡因相似 2特点： 口服有效，常用于维持利多卡因的疗效， 禁忌症：对重度心衰、心源性休克、缓慢型心律失常及 心内传导阻滞者忌用,C：明显抑制Na通道 普罗帕酮（心律平） 药理作用及应用 阻滞Na内流，减慢传导, 降低自律性，对APD影响较小。 广谱，主要用于室性 心率失常。 不良反应 心脏毒性（房室阻滞，心动过缓） 恩卡尼,劳卡尼,氟卡尼,类：受体阻滞药 主要通过阻断受体而发挥作用 普萘洛尔（ Propranolol 心得安） 1. 自律性：阻断心脏受体，降低窦房结、浦氏纤维自律性 2. 传导性： 治疗量: 抑制0相Ca内流，房室结传导性 高浓度: 膜稳定作用, 抑制0相Na内流, 浦氏纤维传导 3. ERP：延长房室结ERP. 抗心律失常基础,降低心肌O2，减轻心肌缺血，有利心律失常的治疗。,应用 主要用于室上性(房颤,房扑,心动过速), 窦性心动过速 合并有高血压、心绞痛的患者 仅对运动或精神因素所致室性心律失常有效。,三、类药延长动作电位时程药 胺碘酮（乙胺碘呋酮）（Amiodarone） 作用特点 慢效、 t12长、口服长效、广谱 药理作用 1.抑制多种离子通道 减少K+外流, 主要作用是延长APD/ERP，消除折返。 阻滞Ca, Na通道,对自律性，传导性均有降低。 2. 阻断、受体: 松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量,应用 1、各种室上性及室性心律失常 2、也适用于冠心病引起的心律失常,不良反应 1甲状腺功能亢进或低下：,2角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复 4肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重 5心律失常或加重心功能不全：iv时较易出现,四、类药钙拮抗药,维拉帕米（Verapamil） （戊脉安）（异博定） 作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制Ca+内流 1、窦房结及房室结自律性 2、传导、ERP，利于消除折返 3、心肌收缩力，耗氧 4、外周血管扩张，血压,应用：阵发性室上性心动过速：首选 也适用于兼有心绞痛，高血压的患者,不良反应：低血压。iV过快可引起心动过缓、传导阻滞、心衰 （与受体阻滞剂合用症状加重）,腺苷adenosine: 短效，T1/2 10s 作用： 与腺苷受体结合 促K+外流,自律性 传导 ERP 应用：迅速中止阵发性室上性心动过速 禁忌：致哮喘，严重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病,五、其他,快速型心律失常的用药原则,治疗目的：1、恢复并维持窦性心律，缓解症状 2、改善生活质量 3、预防因心律失常发生的死亡 4、延长生存期 用药原则 1、针对原发病，去除诱因 2、以最小剂量取得满意疗效 3、先降低危险性，后缓解症状 4、注意药物的不良反应及致心律失