鼻外伤出血过敏.ppt

第三讲 变应性鼻炎（Allergic Rhinitis） 鼻出血（Epistaxis，Nosebleed） 鼻骨骨折（Fracture of nasal bone）,Prof.Rongming Ge Tongji Hospital of Tongji University Shanghai,China,（1） 变应性鼻炎(allergic rhinitis) P.75,特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎症介质（组胺）释放为开端、有免疫活性细胞(immunocompetence cells)和促炎细胞(proinflammatory cells)及细胞因子(cytokines)等参与的鼻黏膜炎症性反应性疾病。以频发喷嚏、过量鼻分泌物和显著鼻塞等症为主要临床特征。传统分为常年性和季节性两种，前者多，可发生在任何年龄，青少年多。 一、病因 特应性个体(atopic individual)对致敏原刺激,产生变态反应病变,变应原有三种来源方式 吸入:花粉、尘埃、动物羽毛、真菌、粉尘 食入:生熟食物,奶,虾,蛋,海鲜,豆,肉,药物 接触:化妆品,肥皂,油漆,胶水,酒精碘酒,氨水,升汞 二、发病机制：,变应原 查找过敏原,避开 机体 产生IgE 附于介质细胞表面(肥大,嗜硷细胞) 脱敏疗法,产生特异性IgG 变应原再次攻击 变应原与IgE桥连 介质细胞脱颗粒 胆碱能神经兴奋 释放介质 刺激感觉神经末梢 (组织胺,5-羟色胺,速激肽P物质) 释放乙酰胆碱 鼻痒,喷嚏 血管扩张,通透性增加,血浆 腺体分泌增多 渗出,嗜酸细胞浸润 粘膜水肿,分泌物增多 出现嗜酸细胞,WHO ARIA(alliergic rhinitis impact on asthma )分类法（2001） 间歇性 持续性 症状发生天数 症状发生天数 4天/周和病程4周 轻度 中重度（下列一项或多项） 睡眠正常 睡眠不正常 日常活动、体育和娱乐正常 日常活动、体育和娱乐受影响 工作和学习正常 不能正常工作或学习 有令人烦恼的症状,ARIA 2008,对大量的治疗方式进行评估，关于药物治疗： 鼻用糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法 H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物 舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法,EP3OS 2005年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉意见书 （European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps） 对CRS作了更加详细的定义。 从循证医学佐证出台一系列推荐临床用药。 尽管并没有得到全世界公认，但对AR、 CRS和FESS及围手术期提出的推荐性用药 无疑是经得起循证医学考验的参考资料 CP3OS 2008.9.2224南昌全国慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗专题学术会议将讨论通过,三、症状：鼻痒、喷嚏、清涕、鼻闭、嗅觉下降,四、诊断： 1.病史 家族,职业,接触,环境,食物,季节,症状;常伴有过敏性哮喘(allergic asthma) 2.检查 鼻粘膜水肿,苍白,以下甲为著,收缩良,分泌物稀薄.涂片:嗜酸细胞增多,粘膜息变或鼻息肉形成. 3.应与血管舒缩性鼻炎、神经反射性鼻炎(与过敏无关)、急性鼻炎（感冒体征）相鉴别（下表）,急性鼻炎 变应性鼻炎 血管运动性鼻炎 病因 病毒 有过敏原 无特殊性(精神内泌理化) 发病时间 无规律,渐起 季节,常年 常年性 全身症状 较明显 无 无 局部检查 鼻甲大,充血 鼻甲肿,苍白鼻甲肿,苍白 持续时间 一周左右 不定 发作突然,消失亦快 鼻细胞学 炎性细胞多 嗜酸细胞多 肥大细胞多 检查,五、治疗,特异性治疗 查找过敏原：自查、皮试、避开 脱敏疗法： 低浓度脱敏 使机体产生IgG抗体（封闭抗体） 阻止介质表面的IgE与变应原结合，阻止细胞脱颗粒释放介质的过程 组织脱敏法：1/10万0.1ml皮下注射,qd,逐渐增量,使产生耐药性,非特异性治疗 糖皮质激素：伯克纳（丙酸倍氯米松）辅舒良（丙酸氟替卡松） 雷诺考特（布地奈德）、内舒拿（糠酸莫米松） 抗组胺药：扑尔敏、苯海拉明、息斯敏、特非那丁、盐酸西替利嗪、酮替芬、仙特明、开瑞坦、开瑞能 肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬 减充血药：易致扩血管后作用，引起药物性鼻炎 抗胆碱药：减少分泌物，对鼻痒喷嚏无效 其它：降低鼻黏膜敏感性 冷冻、激光、微波、射频、 手术 翼管神经或筛前神经切断术,变应性鼻炎不治之症,变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准（1997海口） 常年性变应性鼻炎诊断标准 记分条件：1.常年发病 2.喷嚏（3）清涕鼻黏膜肿 3.发病累积6月/年， 半小时/日 4.病程1年 记分标准 病源、病史、典型症状体征 各1分，共3分 变应原皮试，1种（+）或以上 各2分，共4分 IgE抗体 或变应原鼻激发试验 鼻分泌物涂片：嗜酸和/或刮片肥大 得1分 得分：68分 确诊 35分 可疑 02分 可能不是,疗效评定 症状分级 计分 喷嚏 流涕 鼻塞 鼻痒 （一次连续个数）（日擤鼻次数） 1分 39 4 偶有 间断 2分 1014 59 介于两者间 蚁走，可忍 3分 15 10 全天口呼吸 蚁走，难忍 体征分级 全部紧靠无缝隙、息肉或息变 3分 下甲紧靠鼻底小缝隙 2分 下甲肿、鼻中隔中鼻甲可见 1分 疗效评定 治疗前总分-治疗后总分 100 治疗前总分 结果判断 51 显效，5021 有效，20 无效,（2） 鼻出血（Epistaxis，Nosebleed） P.87,鼻衄是一种病症,可出现于任何年龄、季节和时间，量多少根据不同出血部位和血管,筛前动脉 筛后动脉 上唇动脉 Little area 鼻腭动脉 腭大动脉 Kiesselbach plexus 蝶腭动脉 颌内动脉 鼻中隔易出血区血管丰富、表浅、粘膜菲薄 在下鼻道后方接近鼻咽处有表面扩张的静脉丛称吴氏静脉丛（Woodruffs plexus）相当于筛后动脉鼻中隔支位置，老年人鼻出血部位常在此处,病 因,局部 外伤：外伤、挖鼻、喷嚏、擤鼻、异物、术后 鼻粘膜炎症，干燥，糜烂 鼻中隔病变 肿瘤：鼻咽纤维瘤、鼻腔鼻窦肿瘤、鼻咽癌,全身： 凡引起动静脉压增高、出凝血障碍、血管张力改变和全身病变均可致鼻衄,急性传染病：流感、麻疹、伤寒、传染性肝炎 心血管病：高血压、动脉硬化 血液病：血友病、血小板少、白血病、再障 维生素缺乏：VC、VK、VP或钙缺乏 肝脾肾慢性病、风湿热、肝硬化、尿毒症 月经期、妊娠3个月、毛细血管脆性增加、子宫内膜移位 中毒：汞、砷、磷等化学物质、有害气体刺激，腐蚀 气压变化：登山、潜水、高空飞行,治疗 1.镇定情绪,消除紧张 2.止血方法,简易止血法:捏鼻翼、冰敷、自填1%麻黄素或0.1%付肾棉片，明胶海绵，5%鱼肝油酸钠、BC胶 烧灼法:30%硝酸银或三氯醋酸、冷冻、激光、微波 鼻腔填塞法:前/后鼻孔凡士林填塞、水囊、气囊 翼腭管注射法,软硬腭交界处两侧自腭大孔经翼腭管注奴夫卡因入翼腭窝,封闭上颌动脉的蝶腭动脉 动脉结扎术:筛前筛后动脉/上颌动脉或颈外动脉结扎术 鼻中隔粘膜下分离或矫正术 全身镇静、止血、VC、补液、输血,(3） 鼻骨骨折（Fracture of nasal bone）P.45,病因 外鼻突出于面部，易遭受撞击、跌碰，外伤机会多。 鼻骨上窄厚下宽薄，易出现下部骨折。 小儿易出现柳枝性骨折 成年人易出现大块骨片脱位 老年人易出现粉碎性骨折 外伤常伴有鼻中隔损伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折、 粘膜撕裂,症状 1.外鼻组织肿胀，皮下瘀血 2.外鼻畸形，有骨摩擦音，伴皮下气肿，鼻背下塌，触痛 3.鼻出血，鼻中隔血肿，继发感染，导致脓肿 4.鼻中隔脱位，鼻