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乳腺癌NCCN临床实践指南 （version 3.2016),乳腺癌 非侵袭性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌 侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV,辅助治疗 局部辅助治疗（放疗） 全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐） 新辅助 姑息治疗 化疗、内分泌、靶向等,非侵袭性乳腺癌 小叶原位癌 手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按NCCN乳腺癌降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行监测。,非侵袭性乳腺癌 导管原位癌 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类） 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类） 专家认为大于10mm的切缘属阴性（过大可能影响美观） 小于1mm的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（2B类）,侵袭性乳腺癌 I-IIIA（T3N1）术前诊疗指南 1.检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测。 2.术前穿刺的诊断的患者，需要ER、PR、HER2状况。 3.考虑隐匿性乳腺癌的患者 ，可行乳腺MRI检查。 4.有临床症状、体征的患者可行进一步检查。 全乳切除加外科腋窝分期+/-乳房重建（1类）,全身辅助治疗,有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。,侵袭性乳腺癌 普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阳性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗（2B类）； pN1mi：辅助内分泌，或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌。 T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗。 T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+ 辅助化疗和曲妥珠单抗（1类） 激素受体阳性，HER-2阴性 T0.5cm，pN0 或pN1mi ，辅助内分泌（2B类）。 T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。,侵袭性乳腺癌 普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 激素受体阴性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0 （2B类）（2011版是不用辅助治疗） T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm ，考虑化疗。 T1cm （1类） 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗+曲妥珠单抗。 三阴乳腺癌 T0.5cm，pN0 不用化疗。 T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T1cm （1类）、淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗,侵袭性乳腺癌 组织学类型良好（小管癌，粘液癌） 激素受体阳性 T1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。 T 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助 化疗。 激素受体阴性 复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。,辅助化疗,AC AC4 T4 AC4 wP12 TAC 密集AC 密集紫杉醇2周疗,辅助放疗,有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。,侵袭性乳腺癌 I-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ； 1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。 4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。,侵袭性乳腺癌 I-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ； 1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。 4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。,I-IIIA（T3N1）保乳术后 高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。,Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387 Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 26673,Back,瘤床推量可降低局部复发率,Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387,但OS无改善,Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387,J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003,MA.20研究发现，全乳放疗+区域淋巴结放疗，可降低局部复发率，但OS无改善,侵袭性乳腺癌 I-IIIA（T3N1）全乳切除术 4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤5cm，但切缘距肿瘤5cm、切缘不足、侵犯皮肤或筋膜 腋窝N-、肿瘤5cm，且切缘距肿瘤 1mm：不用放疗，除非有脉管癌栓等高危因素。,Nielsen，et al. J Clin Oncol 2006 24:2268-2275,N+、直径5cm、侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益。,Back,Abdulkarim，et al. J Clin Oncol 2011 29:2852-2858,T1-2N0的三阴乳腺癌可从辅助放疗中获益,放疗原则,全乳照射：剂量45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可考虑大分割40-42.5Gy，15-16次，每次2.66Gy。局部复发高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为10-16Gy，每次2Gy。 胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。 区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为50-50.4 Gy，每次1.8-2Gy。,辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗,NCCN绝经定义 1、双卵巢切除； 2、年龄60岁； 3、1个月测定3次达到绝经后水平【FSH40U/L，ER30pg/ml（或110pmol/L）】。 3、年龄45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。,绝经前：辅助他莫昔芬10年VS 5年 （ATLAS研究）,Davies ，et al. Lancet 2013; 381:,辅助内分泌治疗,对ER阳性患者，口服他莫昔芬5年，可降低同侧乳腺癌的风险（1类） 降低对侧第二癌的风险（2B类） 每6-12月随访1次（体格检测，乳腺X线片，如口服他莫昔芬，加行妇科检查及B超了解子宫内膜厚度）,辅助靶向药物治疗,Her-2阳性的判别: FISH检测是金标准,IHC -/+ 1% fish+ IHC + 84% fish+,Varga，et al. BMC Cancer 2013; 13(1):615. DOI:10.1186/1471-2407-13-615 3.32 Lancet 2013; 381:,辅助靶向治疗,辅助靶向治疗,HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。 【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF50%或下降16%时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）】,Perez et al. JCO2011; 29:3366-3373 Perez et al. JCO2014; 32:3744-3755 Pivot , et al. Lancet Oncol 2013; 14: 74148 Goldhirsch, et al. Lancet 2013; 382: 102128 /cgi/content/abstract/32/18_suppl/LBA4,NSABP B-31 and NCCTG N9831研究 1年 VS 对照 PHARE研究 1年 VS 6个月 HERA研究 1年 VS 2年 联合靶向（T vs T L或T+L),NCCTG N9831 CHF风险(%),用药时机：避开心脏毒性化疗药物，比如AC-T方案，一般在4cycle AC后使用，最近的赫赛汀10年研究显示，补救性（任何时间）使用依然有效。,辅助双磷酸盐治疗 指南中尚无推荐,新辅助治疗,新辅助化疗指征 有保乳意向患者 指征：T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。 化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。 3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。 无保乳意向患者 指征：局部晚期，即IIIA-IIIC期（除T3N1）。 缓解则行手术，否则换方案继续3-4周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否则个体化治疗。,乳腺癌（特殊类型）,监测随访 1.每年监测随访1-4次，连续5年；5年后每年1次。 2.进行患教，监测，以避免淋巴结水肿。 3.每年进行1次乳腺X线摄片。 4.无肿瘤复发的症状或体征，无需通过实验室或影像学手段筛查转移灶。 5.应用他莫昔芬患者，如子宫仍保留，每6-12个月行1次妇科检测。包括子宫B超。 6.应用AI类药物，应在基线及之后定期监测骨密度。 7.评估辅助内分泌治疗依从性，并鼓励患者坚持治疗。 8.循证医学显示，积极地生活方式、达到并维持理想体重（20-25BMI）可是乳腺癌患者获得最理想的转归。,姑息治疗,姑息治疗,姑息治疗一般原则： 制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择做出调 整。 当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶HR和（或）HER-2阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或）抗HER-2 治疗。 对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗（1B）。对于初治期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑 姑息性手术。 对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。,局部复发、远处转移乳腺癌 初次检查：胸腹部CT+/-盆腔CT或MRI；有脑部症状行颅脑MRI；骨扫描；有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片； 首次复发应进行活检，明确ER、PR、HER-2状态。,局部治疗,如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加用双磷酸盐或帕米磷酸（均同时补充钙和维生素D）（1类）。 应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。 第1年每个月应用1次；之后每4个月应用1次。,See 1,See2,See3,Back,Back,给内分泌治疗一次机会的理由： ER、PR检测存在假阴性，原发灶与转移灶ER、PR状态也可能存在异质性。 内分泌治疗毒性小，可考虑应用于无内脏转移、无症状性内脏转移的患者，特别是有激素受体阳性特征的患者（DFS长、单发转移、惰性乳腺癌、老年患者）。,Back,Baselga, et al. N Engl J Med 2012; 366:109-19.,mPFS 18.7个月 vs 12.4个月,姑息靶向治疗,mPFS 18.7个月 vs 12.4个月,姑息靶向治疗,Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34.,Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34.,mOS 56.5个月 vs 40.8个月,姑息靶向治疗,姑息内分泌治疗,适用于：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。 有效率：ER+ PR+患者70%， ER+ PR-患者40%， ER- PR-患者10%。,姑息内分泌治疗,内分泌原则： 1、尽量不重复辅助或一线用药； 2、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选AI类； 3、AI失败，可选另一类AI（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地孕酮； 4、未用过他莫昔芬，可试用； 5、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后处理。 绝经前选他莫昔芬（AI类无效），绝经后首选AI类（他莫昔芬效果不如AI类）。,