中西医儿科过敏性紫癜剖析.ppt

过敏性紫癜,儿科教研室 陈 茵,目的要求,了解过敏性紫癜的临床特征及研究进展； 熟悉过敏性紫癜的病因病机诊断要点及鉴别诊断； 掌握过敏性紫癜的辨证论治及西医治疗；,概述,小儿常见的出血病证之一，是最常见毛细血管变态反应性疾病。 临床特征：对称性皮肤紫癜、腹痛、关节痛，便血及肾脏损害。 发病情况：年龄、季节、预后 范围：属中医紫癜范畴。,源流：诸病源候论、医学入门、外科正宗均有论述。 诸病源候论斑毒说：“斑毒之病，乃热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝遍体。” 外科正宗葡萄疫：“葡萄疫，其患生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙龈出血，久则虚入，斑渐方退。”,病因病机,外感风热六气化火,灼伤脉络 与气血相搏,外溢皮肤孔窍 迫血妄行,紫癜,病因病机,饮食内伤,郁蒸肌肤 湿热内蕴,渗于肌肤 灼伤血脉,紫癜,病因病机,禀赋不足 久病不愈 气血虚弱 脏腑受累,气不摄血 脾不统血 溢于脉外,血不归经,紫癜,病因病机,离经之血,血热成瘀,血行不畅,气虚血瘀,瘀血,瘀阻肠络,瘀阻肾络,瘀积在里,瘀滞关节,病因病机,病因： 实 外邪、饮食不节、瘀血阻滞 虚 气血亏虚 病机： 血热 、血瘀、血虚 病性：,病因与发病机制,病因感染、异性蛋白食物,药物其他 发病机制：机体产生变态反应抗体，形成抗原抗体复合物，沉着于全身的小血管壁，引起血管炎为主的病理改变。造成组织损伤.有两种方式：一、是速发型变态反应；二、有补体参与。,病理,基本病理变化为弥漫性无菌性血管炎，可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心脏、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、胰腺、睾丸等。,临床表现,症状和体征 1、前驱期症状：发病前13周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。 2、典型症状：临床上由于病变的部位不一而有不同表现 3、常见并发症：有肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等,皮肤症状 1.皮肤紫癜（85%） 2.软组织水肿（46%） 关节症状（4665%） 消化道症状（5090%） 肾脏损害（4090%） 1.镜下血尿型 2.无症状血尿蛋白尿 3.急性肾炎型 4.肾病综合征 5.肾病.肾炎混合型,实验室和其他检查,1血常规检查：白细胞轻至中度增高，嗜酸细胞正常或增高；出血量多时可贫血；出凝血时间、血小板计数、血块收缩时间均正常。 2血沉：多数患者血沉增快。 3.抗“O”：可增高。 4.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。,5.尿常规：肾脏受累者尿中可出现蛋白、红细胞或管型。 6.血尿素氮及肌酐：肾功能不全者增高。 7.大便潜血：消化道出血时阳性。 8.毛细血管脆性试验：约半数患者阳性。 9肾组织活检：可确定肾炎病变性质，对治疗和预后的判定有指导意义。,诊断,1、有上呼吸道感染、药物、食物等前驱病史。 2、典型皮肤症状：紫癜多见于下肢及臀部，以近关节伸面为多，两侧对称。多为高出皮面的丘斑疹，压之不退色。 3、伴有腹痛、关节肿痛和尿检异常。 4、血小板计数及功能正常，束臂实验可阳性。 5、除外其他疾病引起的血管炎及其他出血性疾患,鉴别诊断,1.特发性血小板减少性紫癜：根据皮疹形态、分布及血小板数量一般不难鉴别。血管神经性水肿常见于过敏性紫癜而不见于血小板减少性紫癜。 2.其他：急腹症、风湿热、肾型紫癜需与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎相鉴别、细菌感染（脑膜炎双球菌菌血症、亚急性细菌性心内膜炎以及其他败血症均可出现紫癜，有时需要鉴别）。,辨证论治,（一）辨证要点 1、辨虚实：起病、病程、疹色 2、辨脏腑：出血部位、伴随症状 （二）治疗原则 血热：疏风清热凉血解毒； 血虚：补气摄血，滋阴凉血； 血瘀：活血化瘀。,麻疹与奶麻鉴别表,辨证论治（三）分证论治,1、风热伤络 症状：起病较急，皮疹以下肢为多，颜色鲜明，伴瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节肿痛，尿血等症。舌红，苔薄黄，脉浮数。 治法：清热解毒、凉血祛风 。 方药：银翘解毒汤 加减：腹痛-白芍、甘草； 关节肿痛-三七、牛膝； 尿血-小蓟、白茅根。,辨证论治（三）分证论治,2、血热妄行 症状：起病较急，出血较重，皮肤出瘀点、瘀斑，色鲜红，口臭、口渴，面赤唇红，或伴鼻衄、便血、尿血，舌红，苔黄，脉数有力。 治法：清热解毒，凉血止血。 方药：清瘟败毒散加减 加减：衄血-黄芩、白茅根； 尿血-小蓟、血余炭、 旱莲草； 腹痛便血-生大黄 ； 出血过多，气阳衰脱-生脉散、独参汤等。,辨证论治（三）分证论治,3、瘀血阻络 症状：病程缠绵，出血反复不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯红或紫或边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。 治法：活血化瘀，祛风利湿。 方药：桃红四物汤加味 加减：腹痛-白芍、甘草、延胡索； 气虚-党参、黄芪； 尿血-白茅根； 瘀斑久不消-三七、云南白药。,辨证论治（三）分证论治,4、胃肠瘀热 症状：紫癜布满下肢，腹痛，口臭、纳呆，腹胀，大便塘，舌红，苔黄，脉滑数，有饮食不当病史。 治法：清肠泄热，破瘀化斑 方药：大黄牡丹汤加减 加减：鼻衄、齿衄-丹皮、茅根、旱莲草； 腹痛-元胡、救必应、木香。,辨证论治（三）分证论治,5、气不摄血 症状：发病缓慢，病程长，反复发作，瘀斑、瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。 治法：健脾益气，养血活血。 方药：八珍汤加味 加减：血出不止-白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭； 脾肾阳虚-鹿茸、淡苁蓉、巴戟天； 血瘀-丹参、三七、红花。,6、肝肾阴虚 症状 治法:滋阴降火,凉血止血 方药：大补阴丸合二至丸加减,其他疗法 （1）辨证使用中成药：防风通圣丸、荷叶丸、维血宁冲剂、归脾丸 （2）针灸疗法：主穴：曲池、足三里；备穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理想时加备穴，有腹痛者加刺三阴交、太冲、内关。,辨证施食,1.红萝卜竹蔗汤水 2.鲜藕节红萝卜水 3.花生衣红枣茶 4.阿胶瘦肉汤 5.田七乌鸡汤等。,西医治疗,无特异性治疗 1.一般治疗：休息、注意饮食 2.彻底清除体内感染病灶 3.肾上腺皮质激素（对皮肤紫癜效差，不能防止复发，不能防止肾损害） 4.免疫抑制剂 5.其他：对症处理、抗组胺类药物、维生素C及路丁-C等 6.出现爆发型皮肤坏死者可用肝素治疗,预防与调摄,1、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。 2、寻找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和药物。 3、急性期或出血量多时，卧床休息，限制活动，避免外伤、出血。,过敏性紫癜中医研究进展（1）,病因病机 1.风热毒邪入侵，湿热内伏乃最常见之病因 2.血热妄行、血不循经是病机关键 3.血瘀是主要的病理环节。 4.气虚、阴虚乃久病之病机,治疗 1.重视祛风除湿，清热解毒 2.活血化瘀贯穿始终 3.扶正祛邪，脾胃健运不可忘 4.注重调摄，避免可疑的食物及药物,过敏性紫癜中医研究进展（2）,过敏性紫癜中医研究进展（3）,专病专方 1.消斑愈肾汤 生地黄150g，牡丹皮、紫草、丹参各200 g，白茅根350 g，黄芪300 g，制成合剂。每100ml含生药180 g。用治紫癜并肾炎。小于5岁50ml，510岁70ml，大于10岁100ml，日2次口服。周用药6天，肾炎型1个月，肾病型3个月为1疗程，与激素组进行疗效对比，结果两组差异显著（P0.05），中药组明显优于激素组.,过敏性紫癜中医研究进展（3）,2.二蓟饮 鲜小蓟300 g，鲜大蓟200 g，生地黄10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，茜草10 g，紫草10 g，仙鹤草10 g，连翘10 g，黑山栀衣10 g，三七粉（冲）6 g，随症加减。治疗过敏性紫癜42例，总有效率95.2%.,过敏性紫癜中医研究进展（4）,单味中药药效学研究 1雷公藤总甙或多甙片治疗过敏性紫癜 2川芎嗪治疗过敏性紫癜 （1、提高体内超氧化物酶和谷光甘肽过氧化物酶活性，减轻肾组织的脂质过氧化损害；2、减轻肾小血管内皮细胞及其周围水肿；3、抑制血小板血栓素A2的合成及血小板活性物质释放，扩张毛细血管等；4、抑制血小板聚集作用。该药疗效佳，可缩短病程，降低复发，尤对肾炎型的防治更佳）,临证体会,1.早鉴别、早治疗。 2.激素治疗，易出现依赖和耐药，加强中药辨证施治活血祛瘀疗效佳。 3.儿童虚中夹实多见，治当攻补兼施，不可滋补过度，亦不能盲目疏风清热。 4.临床常用中药有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、枝子炭、乌梅炭、防风、藕节、茜根、白术、田七末、郁金、甘草等。,中西医结合思路,目前为止，西医尚未有特效疗法，对症治疗的药物副作用大，疗效也不大理想，中医药治疗本病有独特的优势。大量的临床报道表明，中医药能迅速改善症状，缩短病程，减少并发症，且副作用少，可广泛使用。根据辨证与辨病相结合的原则，在辨证施治的基础上，加用一些有针对性的药物，可提高疗效。如中药祛风之品有明显抗过敏效果，凉血止血之剂能够减少血管通透性，故主方中加用蝉蜕、荆芥、紫草、牡丹皮等药，往往能收到较好的疗效。,病案,主诉 患儿女性，6岁，因双下肢皮肤瘀点瘀斑1周，伴双踝关节肿痛2天入院。 现病史 患儿一周前进食大量虾之后双下肢皮肤出现少量瘀点，未作治疗。近2天皮肤瘀点瘀斑明显增多，并出现双踝关节肿痛，伴发热，腹痛，尿色深黄有泡，遂来我院诊治。 入院症见 发热，双下肢皮肤较多鲜红色瘀点瘀斑，尤以臀部、双膝、踝关节附近为多，大小不一，对称分布，部分融合成片，双踝关节肿胀，活动受限，脐周轻压痛，无黑便，有肉眼血尿，口臭，口渴，舌红，苔黄厚，脉数有力。,病案,实验室检查：血常规、出凝血时间