《机械通气应用》PPT课件.ppt

机械通气应用,郑州大学第二附属医院ICU 李付华,主要内容,机械通气的目的 机械通气的适应证 机械通气的禁忌证 机械通气连接方式 机械通气连接方式的临床思维 机械通气连接方式的选择 人工气道拔管 常用的机械通气模式 机械通气模式选择和调整的临床思维 机械通气参数的设置和调节 机械通气的监测和报警 机械通气的撤离 机械通气的并发症 呼吸机的维护与管理 机械通气患者的护理 呼吸机依赖 撤机指征和不耐受撤机,机械通气是一种人工代替性通气手段，已普遍应用于各种原因引起的呼吸衰竭的治疗及麻醉过程中。合理应用机械通气技术，可以有效的预防和治疗呼吸衰竭，提高危重患者的抢救成功率。在内科急诊和重症监护的临床工作中具有重要意义。通气的动力来自于肺泡一气道口外的压力差。机械通气方法通过机械方法建立肺泡一气道外口压力差从而实现人工通气。,改善通气 纠正呼吸性酸中毒 改善换气 纠正低氧血症 减少呼吸机做功，降低氧耗量 保持呼吸道通畅,机械通气的适应证,急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性通气衰竭 慢性呼吸衰竭急性加重 重症哮喘 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS） 外伤 外科术后 心脏骤停复苏术后 麻醉和手术 慢性病的缓解期治疗,机械通气的禁忌症,大咯血或严重误吸所致窒息 巨大肺大疱 气胸及纵隔气肿 活动性肺结核 大量胸积液 心肌梗死 低血容量性休克 注：严格的讲，机械通气没有绝对的禁忌症,机械通气连接的方式,有口含管、 面罩 、喉罩、 气管插管 、气管切开造口管等。而面罩 、气管插管 、气管切开造口置管是最常见的。后两种也称为有创性机械通气连接方式，又称人工气道。气管插管又分经口气管插管和经鼻气管插管。,面罩最早是与呼吸囊相连接，用于心肺复苏，此后用于机械通气。方法是将大小适中的面罩扣于患者的鼻部或口鼻部与呼吸机相连进行治疗。 优点：操作快捷方便，患者容易接受，避免气管插管话或气管切开并发症，保持上呼吸道防御功能，保持会厌和声门功能 缺点：面部受压及皮肤坏死，面罩与颜面接触处漏气致通气量不足、有误吸可能性、增加死腔、有时病人难以配合。,适应证,神经肌肉疾患或胸廓畸形所致慢性呼吸衰竭 COPD、哮喘急性发作所致呼吸衰竭 严重肺部感染，ARDS 急性肺水肿 创伤或外科手术后 人工气道拔除后过渡性机械通气 COPD缓解期治疗 睡眠呼吸暂停综合症,禁忌症,心跳呼吸骤停者 血流动力学不稳定者 呼吸道分泌物多，大咯血严重呕吐或呕血 严重神志障碍者 面部手术创伤或畸形 上气道阻塞,优点 明显减少无效腔 插管意外少 口径大，便于吸出气管支气管分泌物，阻力小 可进食、吞咽分泌物 以耐受、可保持数月或数年，也可终身带管 口腔护理方便 缺点 创伤较大，可发生切口出血或感染等并发症 需要特别护理 操作复杂，不适用于紧急抢救 把关后颈部留有瘢痕，也可能会造成气管狭窄,优点 1、插管容易适合急救场合 2、减少无效腔量 3、管腔相对大、吸痰容易、气道阻力小 缺点 导管不以固定，容易移位或脱出 清醒患者不宜长时间耐受，一般留置3天 口轻护理不方便 可造成牙齿、口咽部损伤 长时间留管可发生后、会厌损伤 插管时可发生心血管副作用,优点 易耐受、留置时间较长 易于固定，不易脱出 便于口腔护理 发生咽部损伤的可能性比经口插管少 缺点 管腔较小，不宜吸痰，气道阻力较大 不易迅速插入，不适合急救场合 易发生鼻出血，鼻骨折 可有鼻窦炎，中耳炎 插管时可出现心血管副作用,机械通气连接方式的临床思维,合适的机械通气连接方式须多考虑多方面因素，权衡利弊而定 目的是保证呼吸机治疗的效果，又最大限度地减轻患者的痛苦,机械通气连接方式的选择,病情紧急与否 估计机械通气时间的长短 间断或持续应用机械通气 气道分泌物情况 神志情况 气道梗塞的部位 体位情况,连接方式的更换,面罩通气到有创通气 经鼻插管取代经口插管 由气管插管到气管切开,人工气道拔管,气管插管或气管切开导管的拔除 ：自主咳嗽有力，无食管反流误吸，停用呼吸机后自主呼吸时动脉血气在安全范围，可考虑拔管 长期留管 拔管后经面罩机械通气的过渡,常用的机械通气模式,吸气触发 吸气向呼气转化 呼吸相的压力 自主呼吸参与 附加模式,控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 手控通气 每按钮一次，机械通气一次。主要用于手术麻醉、人机对抗或刚开始应用呼吸机时,容量转换 压力转换 流速转换 时间转换 反比通气,间歇正压通气 间歇正负压通气 持续气道正压 双相或双水平正压通气,自主呼吸和持续气道正压通气 持续指令通气 同步间歇指令通气 指令分钟通气 压力支持通气 压力释放通气 容量支持通气 容量保障压力正常通气 比例辅助通气,呼气末正压 吸气末停顿 呼气延长和呼气末暂停 叹息：是指每隔一定时间做一次或几次深吸气动作，其生理意义时使肺泡充分张开，防止肺不张发生。为防止叹息时压力过高，应设定压力上限。,机械通气模式选择和调整的临床思维,机械通气模式选择的要点: 同步或非同步通气模式 、吸气向呼气转换的模式、 吸呼相压力模式、完全机械通气或部分机械通气、 机械通气选择的依据 1、根据呼吸衰竭发生的病理生理 （1）通气动力不足 a.呼吸中枢抑制：一般应选择CV模式 b.呼吸肌力减退：一般采取CV模式，病情较轻者可用部分机械通气模式，如：PSV。 （2）通气负荷增加：肺顺应性下降应用适当PEEP改善其顺应性。 （3）换气损害 2、根据病程： （1）刚用呼吸机时机械通气的强度根据患者的自主呼吸能力确定。 （2）治疗过程中，随着自主呼吸功能的增强，通气模式由CV或较多的同期支持向AV或较少的通气支持过度，如PSV、BIPAP、SIMV等。 （3）撤离呼吸机时采用SIMV、PSV、BIPAP、MMV等模式。 3、根据并发症或伴发症：休克、急性肺水肿、哮喘、COPD、急性心肌梗死、气胸或纵隔气肿等选择模式。 4、根据连接方式：经面罩连接常采用PSV、BIPAP、IPPV,机械通气参数的设置和调节,机械通气参数设置和调节的基础 1、 患者的一般状况：身高和体重；代谢状态 2、呼吸衰竭的病理生理 3、导致呼吸衰竭的基础疾病 4、机械通气连接方式和呼吸机性能 5、病情变化和监测结果 机械通气参数的设置和调整 1、通气量 2、吸气流速及波形 3、吸气时间及呼气时间比（IE） 4、压力 5、触发灵敏度 6、吸入氧气浓度（FiO2） 7、湿化,阻塞性通气功能障碍患者如COPD，支气管哮喘患者应悬着较大的潮气量、较慢的呼吸频率，并延长呼气时间。 限制性通气功能障碍患者如ARDS患者胸廓畸形，肺间质纤维化和大量胸腔积液等应选择较小潮气量和较快的呼吸频率，呼吸时间比为11或者11.5。,脑水肿：应采用轻度过度通气，有助于减轻脑水肿，降低颅内压。 肺部病变：ARDS一般选择小潮气量通气、延长吸气时间甚至反比通气、适当呼末正压（PEEP）。气胸患者应在气胸侧作闭式引流的前提下进行机械通气治疗，采用小潮气量、低气道压力。 围手术期：胸部和上腹部手术可采用较小潮气量和较快的呼吸频率，35cmH2O的PEEP来预防术后肺陷闭。,主要观察患者的神志、脉搏、血压、呼吸运动频率及强弱等，如神志清楚、胸廓抬起明显、口唇紫绀减轻、无呼吸机抵抗、心率和血压稳定，说明通气参数的设置比较合适。动脉血PH值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和肺泡-动脉氧分压差(A-a)DO2的水平是设置和调节参数的重要指标。如PaO2升高合并PH下降应增加潮气量；如PaO2下降(A-a)DO2增大，提高吸氧浓度仍不能改善可采用适当的PEEP；气道峰压过高可降低潮气量，降低PEEP的水平，病适当使用升压药和补充血容量。COPD患者撤机前应当让PaO2接近缓解期水平，如缓解期有高碳酸血症者应降低潮气量和支持压力。,每分通气量 潮气量：肺功能正常者机械通气潮气量一般为10ml/kg体重 呼吸频率：成人一般为14-20次/min,吸气流速一般为20-60L/min。吸气流速波形有方形波、递减波和正弦波。方形波和递减波比较常用，方形波吸气时间短、峰压高；递减波吸气时间长，峰压低，适用于有气压伤的患者也有利于改善气体分布。,肺功能基本正常的患者IE为11.52.0。阻塞性通气功能障碍患者应延长呼气时间，IE为12.53。限制性通气功能障碍患者应缩短呼气时间，IE为11.5。,吸气压力 a、压力转换模式（PC）通过吸气压力调节潮气量，一般为1.962.94KPa（2030cmH2O），并根据血气分析结果进行调整。当顺应性或气道阻力发生变化时，设置压力应相应调整。 b、压力控制通气（PCV）模式 压力水平一般控制在1.963.43（2035 cmH2O），根据病变轻重和动脉血气进行调整。 c、压力支持（PSV）模式的压力支持COPD的压力支持水平一般1525 cmH2O，ARDS一般选择压力支持水平2035 cmH2O。随病情减轻PSV水平可减低。 呼气压力 a、呼气末正压（PEEP）PEEP一般从0.30.49KPa（35 cmH2O）开始，2030min后测PaO2,如达不到预计氧和目标值，可每次增加0.20.3 KPa （23 cmH2O）逐步提高，一般不超过1.47 KPa (15cmH2O)。 b、持续气道正压（CPAP）一般为15 cmH2O。,压力触发设置在-0.5-2.0 cmH2O。流速触发灵敏度一般设为13L/min。流速触发比压力触发敏感，呼吸机的反应时间较短，更易实现人机同步。,吸氧浓度应尽可能控制在50%以下。高浓度给氧（FiO260%）常用于心肺复苏、急性肺水肿、急性左心衰竭、ARDS和肺间质纤维化等患者的抢救。FiO2为60%以上不宜超过24h; FiO2 为80%不宜超过12h；FiO2为100%不宜超过46 h。必要时可采取PEEP、吸气末暂停和反比呼吸等方法。,湿化 湿化液量取决于通气量、体温、环境温度、和湿度等，一般情况下24 h湿化液量为300400ml。湿化器目标温度应使气道外口处吸入气体温度在3235为宜。,机械通气的监测和报警,呼吸机监测指标有每分通气量、气道压、呼吸频率、呼吸时间和吸氧浓度等。监测指标的选择和报警界限的设置与基础疾病、呼吸衰竭类型、疾病时期、并发症和伴发症以及患者的身高、年龄、性别、体重等等有关。 检测指标异常或报警的处理判断步骤：观察患者的一般情况、生命体征是否稳定；明确何种检测指标异常，超过上限或下限；检查人工气道是否通畅；检查人工气道是否漏气；检查呼吸机氧气和空气压缩机的压力是否正常；检查机械通气报警和参数的设置是否适当；分析检测指标异常的原因。,出现报警的原因众多，常见有： 每分钟通气量上限报警；每分通气量下限报警；气道压高限报警；气道压低限报警；呼吸频率报警；呼吸时间报警；氧浓度报警；窒息报警；断电报警；吸入气温度报警 能否排除 (1)误报警情况 (2)能够立即排除的情况：报警界限设置不当；工作参数和模式设置不当；病情有无变化；人工气道；呼吸机故障 (3)不能立即排除的情况：呼吸机损坏,机械通气的撤离,撤机指标 撤机前的准备 撤机技术 撤机失败的原因（1）通气动力不足（2）通气负荷过大（3）心理因素,一般情况好转 ：神志清楚，感染控制，循环平稳 呼吸衰竭原发病和诱因的治疗有效 呼吸功能改善：自主呼吸增强；咳嗽有力，能自主排痰，暂时断开呼吸机无呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留表现，血压心率稳定；降低呼吸支持量后患者能自主代偿。具体指标为：PaO27.98（60mmHg），FiO20.35；PaO2/ FiO2300mmhg；VT5ml/kg，RR2535次/min；肺活量1015ml/kg；最大吸气负压-2.94KPa(-30cmH2O)；分钟通气量10L/min；最大自主通气量2倍分钟通气量。 主要并发症得到控制：呼吸衰竭所引起的并发症如肺性脑病、肝功能损害、心力衰竭、休克、上消化道出血、严重心律紊乱、水电解质紊乱等必须有效控制或明显好转才考虑撤机。 血气分析在一段时间内正常；水电解质紊乱得到纠正；肾功能恢复正常,生理准备 （1）采用自主呼吸触发模式，逐步采用部分机械通气模式 （2）减低呼吸支持强度，使动脉血气接近患者缓解期水平 （3）改善营养、增强呼吸肌力 （4）纠正电解质和酸碱失衡 （5）停用肌松剂，尽量不用镇静剂 心理准备 （1）告知撤机的必要性、长期机械通气的危害性。 （2）告知撤机的可能性，鼓舞患者信心。 （3）良好的睡眠和休息,（1）一般要求 撤机前充分吸痰，气道阻力增高者应用支气管解痉剂以减轻呼吸负荷。先白天停机，夜间机械通气。 （2）直接撤机法 （3）部分机械通气模式过渡,机械通气的并发症,与人工气道有关的并发症： 损伤：人机对抗，组织损伤 循环系统干扰：血压升高，心率增快，心律失常 导管阻塞：口腔分泌物、痰液、血块、医务杜管，导管扭曲、受压、咬闭，导管移位与气管成角 导管脱出：固定不牢，活动过度，患者躁动呛咳，患者自行拔出，翻身或调整呼吸机机械臂时扯出 气管黏膜溃疡：套囊充气太多，压力过高；导管固定不牢引起物理摩擦性损伤；导管压迫；吸痰负压太大；黏膜继发感染,机械通气的并发症 通气支持直接因起,通气不足 通气过度 气压伤 低血压和休克 肺不张 肺部感染 胃肠道胀气:用面罩加压呼吸，当气道峰压超过本门括约肌压力，气体经食管进入胃肠。 上消化道出血 氧中毒:吸入氧气浓度过高取代肺泡内氮气，易发生肺不张。吸入氧气浓度过高，可发生氧中毒，主要病变为肺部损害。,常见原因有：呼吸机通气参数设置或调节不当，如呼吸机起到压力高限设置过低；采用定压或压力控制铜器模式时，吸气压力水平不足；定容通气时潮气量设置不足，PSV支持压力过低，SIMV频率过低等；呼吸机回路漏气如气管插管套囊封闭不严、呼吸机管路连接松脱，湿化器或贮液瓶连接松动等都可导致通气不足；患者发烧、烦躁等使通气需求增加。,通常是由于预设分钟通气量、潮气量或呼吸频率过大或预设压力过高引起；PSV模式支持压力过高也可引起；动脉血气显示低碳酸血症。过度通气发生后，应适当减少预设通气量或降低压力支持水平，必要时可连接一端死腔，引起重复呼吸以纠正低碳酸血症。,气压伤是正压通气的严重并发症之一，可危及生命。包括气胸、纵隔气肿、肺间质积气、皮下气肿、心包积气和气腹等，以气胸最为常见。患者表现为烦躁不安、血压下降、心率增快，体检一侧胸部叩诊呈、呼吸音减低或消失、气管移位，呼吸机监测显示气道压明显升高，床旁胸片可以明确诊断。气胸一经确诊，应及时进行胸腔闭式引流。为了防止气压伤，应采用低气道压和小潮气量通气。,正压通气增加胸腔内压、减少静脉回心血量和心输出量，导致低血压和休克，多发生于通气压力较高或血容量不足、循环代偿能力较差者。因此，防治低血压和休克的要害是降低平均气道压和维持足够的血容量及健全的循环代偿机制。降低平均气道压的措施有减小潮气量、缩短吸气时间、缩短吸气末暂停时间和降低PEEP等。此外，应补足血容量，并应用多巴胺等血管活性药物。,发生肺不张的原因有潮气量过小、气管插管插入一侧主支气管、痰液阻塞、肺部感染以及高浓度氧气吸入等。发生肺不张后，呼吸困难加重，呼吸频率加快，可出现人及对抗。体检可见气管向患侧移位，患侧胸廓他先、肋间隙变窄等。,机械通气时，人工气道的建立破坏了呼吸道的生理屏障，镇静剂或肌肉松弛剂的使用导致纤毛运动减弱，咳嗽反射一直、分泌物初六，次贪官、湿化器和呼吸机管道导致病原微生物容易侵入机体。加上接受机械通气治疗者大多全身抵抗力低下，因而，肺部感染在接受机械通气治疗中相当常见，且发生虑随机械通气时间的延长而升高。防治措施包括医务人员勤洗手、加强人体的湿化和温化、保证机体营养供给以及针对痰菌选用有效抗感染药物等。,机械通气治疗的呼吸衰竭患者，往往有缺O2和CO2潴留，易发生应激性溃疡或糜烂性胃炎。机械通气使胸内压升高，静脉回流受阻，胃肠粘膜充血也是引起消化道出血的原因。上消化道出血一旦发生，可应用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂如雷尼替丁、西咪替丁或奥美拉唑（洛赛克）等静脉注射。,呼吸机的维护与管理,正确的维护与管理可延长其使用寿命，保证安全有效发挥作用，同时避免交叉感染，提高抢救成功率,呼吸机的管理,确定专业的管理人员 建立方便的维修联系方式 集中统一培训 做好使用和维修记录,呼吸机的维护保养,定期更换消耗品：氧电池、活瓣、皮垫、细菌过滤器等 使用前检测：电源、气密性、设置参数、报警系统、监测系统、呼吸机附加仪器功能等 使用中维护：管道的气密性、管道的通畅性、主机防水、主机散热，防止人为损伤,呼吸机的消毒-主机清洁,管路清洁 传感器的清洗 主机内部的清洁 呼吸机外壳的清洁,呼吸机的消毒-外部管路消毒,浸泡消毒方法 气体熏蒸消毒方法 高压蒸汽消毒方法,呼吸机的消毒-湿化器的消毒,每位患者更换，长期使用每周更换 采用浸泡消毒或高压蒸汽消毒方法 湿化器内注入蒸馏水，每日更换,呼吸机的消毒-日常与终末消毒,日常清洁：每日清洁呼吸机表面；管道每人更换，长期带机者每周更换；每日清洗空气过滤网 终末消毒：所有管路逐一拆下，彻底消毒，重新安装调试，备用,机械通气患者的护理,生命体证的监测 呼吸功能的监测 呼吸机的监测 中枢神经功能、循环功能、胃肠功能、肾功能监测 胃肠水和营养营养平衡 加强口腔护理与胸部物理治疗 加强交流与沟通，做好健康教育,呼吸机依赖,概念：机械通气患者使用呼吸机通气支持的实际时间超过根据患者病情所预期的通气支持时间的一种状况，患者至少有一次撤机失败 原因：生理因素包括气体交换降低、通气负荷增加、通气需求增加、通