免疫抑制剂在肾小球疾病中的应用.ppt

2019/6/10,1,免疫抑制剂在肾小球疾病中的应用,2019/6/10,2,免疫抑制剂的使用,1.糖皮质激素 2.环磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.环孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（骁悉MMF） 8.雷公藤制剂 9.火把花根片,2019/6/10,3,糖皮质激素的作用,抑制免疫作用表现： 使血循环内T淋巴细胞和单核巨噬细胞减少 使淋巴单核细胞功能降低 通过对T抑制细胞和T辅助细胞的调节，影响B细胞的抗体生成 降低血补体水平和活性 抑制白细胞趋向作用,2019/6/10,4,糖皮质激素的作用,抑制非特殊性炎症作用表现： 抑制白细胞、单核巨噬细胞在炎症区浸润 减低血管壁通透性和渗出 可抑制炎症介质合成和释放，如组胺、5-羟色胺等合成和释放 抑制炎症晚期的毛细血管增生，以及成纤维细胞增生，抑制胶原组织和疤痕组织形成,2019/6/10,5,糖皮质激素适应症,凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明显免疫炎症表现），又无激素使用禁忌症的肾炎患者均适合使用,2019/6/10,6,激素相对禁忌症,皮质醇增多症 不能控制的细菌、真菌等感染性疾病 活动性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨质疏松 中等度以上糖尿病 严重的高血压 肾功能不全 妊娠初期（14周以内）,2019/6/10,7,药物及剂型的选择,口服糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、阿赛松、可的松、氢化可的松、地塞米松 静脉糖皮质激素：甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、地塞米松水剂,2019/6/10,8,激素给药时间的选择,清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律 一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染 隔日给药法：减少下丘脑垂体肾上腺轴的抑制,2019/6/10,9,激素用药原则,初量足、减量慢、维持长,2019/6/10,10,激素中长程疗法,首剂量：泼尼松成人1mg/kg/d，儿童2mg/kg/d 正常有效减量：每周减原剂量的10%为宜，激素减至半剂量（成人0.5mg/kg.d，小儿为1mg./kg/d），暂作维持治疗，或改为两日药量隔日清晨顿服，或视病情缓慢酌减 维持量：一般5-15mg隔日顿服, 维持6-12个月为宜,2019/6/10,11,激素的毒副作用,诱发和加重感染 库欣样综合征 水、电解质紊乱 糖尿病 类固醇性溃疡 高血压 三大物质代谢紊乱 肌病或肌痛 骨质疏松和骨坏死 促发高凝 精神神经症状,2019/6/10,12,免疫抑制剂的使用,1.糖皮质激素 2.环磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.环孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（骁悉MMF） 8.雷公藤制剂 9.火把花根片,2019/6/10,13,CTX的作用和适应症,作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用缓慢持久 适应症：激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症，也用于难治性肾炎,2019/6/10,14,CTX的使用方法,1.2-3mg/kg/日分两次口服 2.200 mg 滴注隔日 3.冲击治疗：0.5-0.75/m2体表面积，每月1-2次 4.改良冲击：8-12mg/kg/日2天，每2周重复一次 总量150mg/kg,2019/6/10,15,CTX毒副作用,胃肠反应 出血性膀胱炎 肝损害 骨髓抑制 感染 严重脱发 性腺抑制 致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系统癌、急性白血病等,2019/6/10,16,免疫抑制剂的使用,1.糖皮质激素 2.环磷酰胺（CTX） 3.硫唑嘌呤 4.环孢霉素A（CsA） 5.霉酚酸酯（骁悉MMF） 6.雷公藤制剂,2019/6/10,17,硫唑嘌呤,作用特点： 抗细胞代谢药，通过抑制鸟嘌呤核甘酸的合成，导致DNA合成障碍，从而抑制T淋细胞 适应症：肾病综合症，但疗效久佳 用法：50-100mg/d 毒副作用：肝损害、骨髓抑制、胃肠反应等,2019/6/10,18,免疫抑制剂的使用,1.糖皮质激素 2.环磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.环孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（骁悉MMF） 8.雷公藤制剂 9.火把花根片,2019/6/10,19,CsA的作用特点,为11 个氨基酸环状多肽，是一种选择性作用于T淋巴细胞的强效免疫抑制剂 作用于细胞免疫，有效抑制T细胞激活，通过抑制T辅助淋巴细胞产生白介素2及其他细胞因子 增强肾小球基膜电荷屏障，抑制多形核粒细胞介导的抗肾小球基膜损害，并通过影响肾血流动力学，减少蛋白尿漏出 减少免疫球蛋白及补体沉积,2019/6/10,20,CsA的使用,适应症：难治性肾病综合症，激素无效、抵抗、依赖或对CTX有禁忌症者 用法： 3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周 3个月后缓慢减药（无效应停药），每月减去原剂量的25%， 最小维持剂量（1-2mg/kg/d）维持6-12个月 服药期间应监测血浓度，其谷值维持在100-200ng/mL,2019/6/10,21,CsA的使用注意,毒副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、感染、震颤、肿瘤等 注意： 若Scr比用药前高30%，则应减药至2-3mg/kg/d，1个月内Scr未恢复，应考虑停药 对于明确有肾功能不全、高血压和/或肾活检提示已有明显小管间质病变者慎用此药,2019/6/10,22,免疫抑制剂的使用,1.糖皮质激素 2.环磷酰胺（CTX） 3.硫唑嘌呤 4.环孢霉素A（CsA） 5.霉酚酸酯（骁悉MMF） 6.雷公藤制剂,2019/6/10,23,MMF的作用特点,通过抑制细胞鸟嘌呤核酸的生物合成来阻断DNA和RNA合成，进而抑制细胞生长 1.主要作用于活化状态的淋巴细胞（高选择性对增生活跃的其他细胞如肝细胞、骨髓的生长无影响）能抑制细胞毒性T细胞的产生，直接抑制B细胞产生抗体 2.高效地降低细胞表面粘附分子的合成，减少免疫部位的白细胞聚集 3.可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾小球系膜细胞、纤维母细胞的生长，对血管炎性病变更有治疗作用,2019/6/10,24,MMF的适应症,难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝肾功能不全） 血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用 优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可以使用，,2019/6/10,25,MMF的用法和副作用,用法：为1-2g/日，分2次口服，1-2个月起效，3-6个月逐渐减量（3个月无效停药），维持6-12个月 毒副作用：胃肠道反应，白细胞减少、脱发、疱疹性口炎、胰腺炎等,2019/6/10,26,免疫抑制剂的使用,1.糖皮质激素 2.环磷酰胺（CTX) 3.硫唑嘌呤 4.环孢霉素A（CsA） 5.霉酚酸酯（骁悉MMF） 6.雷公藤制剂,2019/6/10,27,雷公藤制剂的作用及适应症,作用于免疫抑制的多个环节： 1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖 2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生 3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过屏障通透性，改变基膜的电荷状态 适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发性性肾小球肾